> урология и андрология  
  > нормальная сексология и сексопатология  
  > гинекология и акушерство  
  > лабораторная
диагностика
 
  > Статьи  
Контакты:
Украина, 01014, Киев,
ул.профессора Подвысоцкого,19
+38067- 968.2200 (Viber, WhatsApp)
Facebook
УРОЛОГИЯ И АНДРОЛОГИЯ  
05.02.2009 - Простатит

Простатит - симптомокомплекс, характеризующийся болью в области половых органов и таза, нарушением мочеиспускания различного характера, половыми растройствами причиной которых служит преимущественно воспалительный процесс в простате.

Классификация

Классификация простатита (NIH , 1995)

- Острый бактериальный простатит - острая инфекция простаты.

- Хронический бактериальный простатит - рецидивирующая инфекция предстательной железы.

- Хронический небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли ( CP / CPPS ) - когда нет доказательства инфекции. Подгруппы этого класса:

(А) Воспалительный хронический тазовый болевой синдром, лейкоциты выявляются в секрете простаты, моче, полученной после массажа простаты (3-й порции мочи [ VB -3 ] ) или эякуляте.

(В) Невоспалительный хронический тазовый болевой синдром, отсутствуют доказательства воспаления в секрете простаты, 3-й порции мочи и эякуляте.

- Асимптоматический хронический простатит ( AIP ), нет субъективных симптомов, но лейкоциты обнаруживаются в секрете простаты или в ткани предстательной железы при обследовании по поводу других расстройств.

Острый простатит


Частота острого простатита невелика и составляет около 3% всех воспалительных процессов предстательной железы.
В литературе укоренилось представление о существовании трех форм острого воспаления предстательной железы - катаральной, фолликулярной и паренхиматозной. К последней иногда причисляется абсцесс - тяжелое состояние, сопровождающееся тотальной гнойной деструкцией органа и чреватое развитием бактериемического шока.

Этиология и патогененез острого простатита


Основными этиологическими факторами острого простатита являются инфекционные и конгестивные. Из инфекционных факторов преобладает развитие воспалительного процесса при проникновении в ткань предстательной железы грамотрицательной флоры (E.coli, Klebsiella, Рroteus, Рseudomonas aeruginosa). Возможно развитие острого простатита и при наличии грамположительной флоры (стафилококки, стрептококки, энтерококки). В последние годы большую роль в развитии инфекционного простатита стали отводить возбудителям урогенитальных инфекций и атипичным микроорганизмам (хламидия, микоплазма, уреаплазма, гарднерелла и т.д.). Хламидии - облигатные грамм-отрицательные внутриклеточные микроорганизмы, которые по данным ВОЗ, вызывают от 40 до 54% всех урогенитальных инфекций. Без лечения хламидии могут оставаться в уретре неопределенно долго и, при наличии предрасполагающих факторов, вызывать различные осложнения, в том числе острый простатит. В то же время значение микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, а также вирусов в этиологии острого простатита остается до конца не изученным.

Многочисленные выводные протоки в предстательной железе, открывающиеся на слизистой оболочке уретры, создают возможность трансканаликулярного внедрения патогенных микроорганизмов. Поэтому задний уретрит любой этиологии, как правило, осложняется воспалением простаты. Кроме того, микроорганизмы в железу могут проникать из инфицированной мочи, но это наблюдается значительно реже. Воспалительные изменения в задней уретре облегчают внедрение бактерий в железу вследствие возникающей при этом антиперистальтики выводных протоков, особенно при наличии факторов, предрасполагающих к развитию уретро-простатического рефлюкса. Этому способствуют стриктуры и другие заболевания уретры, вызывающие повышение внутриуретрального давления. Эндоуретральные манипуляции и операции также нередко приводят к острому воспалению предстательной железы. Острый простатит может развиться вследствие гематогенного заноса инфекции. Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения предстательной железы, широко развитые венозные и артериальные анастомозы способствуют оседанию в ней циркулирующих с кровью микроорганизмов. Возможен и лимфогенный путь инфицирования из кишечника при проктитах, колитах, анальных трещинах. Следует подчеркнуть, что при любом пути проникновения возбудителя может возникнуть как острый, так и первично-хронический простатит. В основном это зависит от биологических свойств возбудителя и индивидуальных особенностей защитных реакций организма.
Наряду с инфекциями и инвазиями существуют и неинфекционные факторы, вызывающие острое воспаление предстательной железы, обусловленные стойкими застойными (конгестивными) явлениями в венах малого таза и нарушением дренирования предстательных ацинусов. Среди причин конгестии на одном из первых мест стоят половые нарушения и дизритмии половой жизни, такие как прерванный половой акт, половая абстиненция, отсутствие регулярной половой жизни, половые излишества. Патологическому депонированию крови в венах малого таза способствуют гиподинамия, переохлаждение, хроническая интоксикация (в основном алкогольная), а также анатомо-функциональные особенности венозной системы.


В этиопатогенезе острого простатита наиболее значимыми являются следующие факторы:
- Инфекции (ИППП, условно-патогенная флора);
- Факторы, способствующие развитию нарушений кровоснабжения, конгестии;
- Нейровегетативные расстройства моторной функции (динамическая обструкция, уретро-простатические рефлюксы);
- Нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна;
- Нарушение барьерной функции предстательной железы;
- Гормональный дисбаланс;
- Нарушение иммунитета, в том числе аутоиммунные механизмы;
- Инфекционно-аллергические процессы.


Если инфекция проникла в протоки предстательной железы, то первоначально воспалительный процесс может ограничиться поражением отдельных выводных протоков, что определяют как катаральное воспаление.
В дальнейшем воспалительный процесс может распространиться на отдельные фолликулы, вызывая очаговое поражение долей железы. Процесс становится фолликулярным.


Длительное течение фолликулярного простатита при отсутствии своевременного патогенетического лечения, а также низкая иммунная резистентность организма приводят к распространению патологического процесса на обе доли с поражением и соединительной ткани


Клиника острого простатита


Симптомы заболевания могут быть разделены на три основные группы - боль, ирритативные и обструктивные расстройства мочеиспускания, симптомы интоксикации.
При катаральном простатите боль, локализующаяся в промежности, и дизурические явления слабо выражены. Симптомы интоксикации отсутствуют. Лабораторные показатели мочи и крови в пределах нормы.
При фолликулярной стадии присутствует болевой синдром, дизурия выражена. Возможна гипертермия, сопровождающаяся ознобом. При исследовании мочи выявляются гнойные нити, при микроскопии - бактериурия, пиурия.
Паренхиматозный простатит - тяжелая форма заболевания. Воспаление носит тотальный гнойный характер. Поражение не ограничивается только паренхимой, а распространяется на интерстициальную ткань. Больного беспокоят острые боли в промежности, иррадирующие в головку полового члена и верхнюю часть бедер. Дизурия выражена и быстро нарастает. Сдавление простатического отдела уретры инфильтрированной железой может привести к острой задержке мочи. При поражении параректальной клетчатки возникают тягостные тенезмы, острые боли в области ануса. Дефекация при этом болезненна. В крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. В общем анализе мочи пиурия может не определяться. Температура тела повышается до гектических цифр, беспокоят потрясающие ознобы. Нередко заболевание принимает характер септического. Исходами острого гнойного паренхиматозного простатита могут быть разрешение патологического процесса с утратой части функционирующей ткани при адекватном лечении, переход в хроническую форму, абсцедирование.


Патогенетически различают две формы абсцесса простаты: идиопатическую, или первичную (при наличии внеурогенного очага), и вторичную как осложнение простатита. Гематогенный абсцесс развивается, минуя стадии острого простатита. Инфицирование предстательной железы возможно при септикопиемии у больных фурункулезом, остеомиелитом и другими гнойными заболеваниями. Возможно гематогенное абсцедирование при острых и хронических тонзиллитах. При этом этиологическим фактором оказывается грамположительная флора.
Различают две стадии клинического течения абсцесса простаты. При первой стадии происходит активное формирование абсцесса с выраженными болями, гектическим подъемом температуры тела. Во второй стадии ограничение полости абсцесса пиогенной капсулой препятствует поступлению токсинов в кровеносное русло и приводит к нормализации температуры тела, уменьшению болевого синдрома.
В исходе возможен спонтанный прорыв гнойного содержимого в уретру, мочевой пузырь, прямую кишку. При прорыве гноя в окружающую жировую клетчатку возникает парапростатическая флегмона. В клинической картине данного осложнения преобладают симптомы интоксикации и бактериемии. Иногда данное осложнение протекает молниеносно, с развитием бактериемического шока.

Диагностика острого простатита

Симптоматика острого простатита представляет довольно четкую картину острого септического процесса, расстройства мочеиспускания (дизурии). Почти все острые простатиты вызываются бактериальной инфекцией. Поскольку массаж предстательной железы в данном случае противопоказан, микробиологический диагноз ставят по данным уретральной и пузырной порции мочи. Наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения и микробного числа более 104 к/мл в уретральной и пузырной порциях мочи позволяет определить патологию или обострение хронического простатита.
Диагностика острого простатита основывается на данных анамнеза (истории заболевания) и жалобах больного (боли в промежности, прямой кишке, болезненное и затрудненное мочеиспускание, слизисто-гнойные выделения из уретры, повышение температуры тела, озноб и др.).


Пальцевое исследование предстательной железы выявляет ее увеличение, отечность, болезненность. Его следует проводить очень осторожно, не допуская грубых манипуляций, нажима и массажа железы. В тех случаях, когда получают секрет железы, обнаруживают в нем большое количество лейкоцитов и уменьшение числа лецитиновых зерен. Ведущим критерием в оценке секрета предстательной железы является соотношение числа лейкоцитов и лецитиновых зерен.
Это соотношение у здоровых людей такое: число лейкоцитов не более 8-10 в поле зрения, а лецитиновых зерен достаточно много. При воспалительном процессе количество лейкоцитов возрастает, а лецитиновых зерен уменьшается или они даже полностью исчезают. Однако как наличие, так и отсутствие лейкоцитов еще не означает, что имеется простатит, так как они могут быть и при воспалении мочеиспускательного канала и семенных пузырьков. При явном простатите, когда имеются очаговое воспаление или облитерация части выводных протоков, лейкоциты могут совсем отсутствовать в секрете предстательной железы. Острый простатит следует отличать от острого цистита (воспаление мочевого пузыря), так как в симптомах того и другого заболевания много общего. Однако при остром цистите лейкоциты отмечаются во всех порциях мочи, а при остром простатите они обнаруживаются в третьей порции и увеличиваются при прощупывании железы. При остром простатите довольно часто бывают выраженные симптомы гнойной интоксикации, чего не отмечается при остром цистите. Кроме этого, при остром простатите довольно характерна картина изменения предстательной железы при пальцевом обследовании через прямую кишку. При цистите ее изменение не возникает, а если и возникает, то чаще в пожилом возрасте и связано с заболеваниями железы (аденома, рак).


Таким образом, диагностика основывается на жалобах, изучении анамнеза заболевания, клинической картины, данных ректального пальцевого исследования предстательной железы, осмотра и исследования мочи в двух порциях, исследования крови. К указанным выше диагностическим мероприятиям прибавляют посев мочи.
В специализированных отделениях выполняется полный объем исследований. Из рентгенологических методов диагностики заслуживает внимания уретрография (рентгенологическое обследование мочеиспускательного канала с помощью контраста), выявляющая удлинение и истончение простатического отдела уретры, а также смещение ее в сторону, противоположную абсцессу. Ценную информацию могут дать такие уретропростатография, ультразвуковое исследование, эдиоизотопная диагностика, компьютерная томография.

Лечение острого простатита


Цель лечения острого воспалительного процесса предстательной железы - устранение возбудителя заболевания и дальнейшее восстановление структуры и функции простаты.
Ведущим направлением лечения острого простатита является этиотропная терапия. Антимикробные (антибактериальные, антитрихомонадные, противовирусные, антимикотические) препараты, безусловно, показаны в комплексной терапии и необходимы для подавления роста микроорганизмов в предстательной железе, воспаленной уретре.
Эффект лечения зависит от точности установленной этиологии острого воспаления ткани простаты. Но, с учетом невозможности получения материала для бактериологического исследования в острой стадии процесса и необходимости незамедлительного лечения, антибактериальная терапия назначается эмпирически. Наиболее часто применяются препараты из группы фторхинолонов, что обусловлено широким спектром их действия, а также способностью достижения высокой терапевтической концентрации в органах мочеполовой системы. Биодоступность и низкая токсичность позволяют успешно применять фторхинолоны у тяжелобольных, при сниженном иммунном статусе, у пациентов с сахарным диабетом. Кроме того, препараты данной группы обладают активностью в отношении не только грамотрицательных микроорганизмов, но и наиболее значимых возбудителей инфекций, передающихся половым путем (Ch.trachomatis, M.hominis, U.urealiticum, N.gonorrhoeae).
При лечении острого бактериального простатита следует добиваться повышения эффективности антибактериальных препаратов путем комбинации их с методами, стимулирующими защитные силы организма, облегчающими проникновение лекарственных средств в воспаленную ткань, способствующими ликвидации инфильтратов в пораженной железе, оттоку ее секрета, а также устранению ирритативной симптоматики и динамического фактора инфравезикальной обструкции.
При остром простатите оправдано назначение альфа-адреноблокаторов даже пациентам молодого возраста. Доказан положительный эффект данных лекарственных средств в отношении ликвидации интрапростатического рефлюкса, который играет значительную роль в развитии заболевания.


В комплексном лечении острого простатита также применяются нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, аналгетики, препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологию крови, антикоагулянты, иммуномодуляторы, энзимы, биорегуляторные пептиды, витамины и микроэлементы, растительные экстракты.
В лечении данного заболевания часто используются физиотерапевтические методы. Они оказывают противовоспалительное, противоотечное, болеутоляющее действие, улучшают микроциркуляцию, стимулируют местный иммунитет и улучшают биодоступность лекарственных препаратов.


Хирургические методы направлены на ликвидацию гнойного очага при абсцедировании предстательной железы и гнойном поражении клетчатки малого таза. Восстановление пассажа мочи из нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции осуществляется путем троакарной цистостомии.
Критериями излеченности острого простатита являются восстановление структуры, нормализация основных функций предстательной железы, местного иммунитета, состава секрета простаты (концентрация лейкоцитов, лецитиновых зерен, секреторных иммуноглобулинов, свободного цинка и т.д.), а также элиминация микроорганизмов, вызывающих воспаление.
Только комплексный подход к лечению острого простатита, основанный на патогенетической, этиотропной терапии и реабилитационных мероприятиях, позволяет добиться наилучших результатов у абсолютного большинства пациентов.

Хронический бактериальный простатит


Хронический простатит является одним из наиболее частых заболеваний у мужчин. Считается, что более половины мужского населения имеют это заболевание, при этом в подавляющем большинстве случаев заболевание выявляется в возрасте до 40 лет, т.е. в период наибольшей трудовой и репродуктивной активности.
Актуальность проблемы имеет большое медико-социальное значение ввиду длительного, рецидивирующего течения заболевания, нарушающего копулятивную и репродуктивную функции, снижающего качество жизни больного и приводящего к астенизации и нарушениям в психо-эмоциональном статусе пациентов.

Этиология и патогенез хронического простатита

В этиологии хронического простатита ведущую роль играют два фактора - инфекция и конгестивные (застойные) процессы в предстательной железе.
Данные о роли в этиопатогенезе хронического простатита иммунодефицитных состояний, андрогенной недостаточности, расстройств вегетативной нервной системы, аутоиммунных процессов и др. заслуживают внимания, являясь при этом все же вторичными и несколько менее значимыми.


Инфекционный фактор предполагает развитие заболевания вследствие внедрения микроорганизмов в ткань предстательной железы. Хронический бактериальный простатит является далеко не частым заболеванием, и его встречаемость редко превышает 7-10% случаев хронического простатита.В последние годы большое значение в развитии инфекционного простатита стали придавать роли урогенитальных инфекций и атипичных микроорганизмов. В их ряду наибольшее значение отдается хламидийной инфекции. В то же время роль микоплазм, уреаплазм, гарднерелл в развитие хронического простатита, а так же вирусную природу заболевания следует считать не доказанной и до конца не изученной.Проникновение инфекционного агента в предстательную железу возможно несколькими путями, при этом основными являются: восходящий уретральный, нисходящий уретральный (где основную роль играет интрапростатический рефлюкс - заброс инфицированной мочи в ацинусы предстательной железы), гематогенное распространение.


В основе конгестивного фактора лежат застойные изменения в венозном русле малого таза и нарушение дренирования ацинусов предстательной железы. Большинством исследователей принято мнение, что в настоящее время более чем у двух третей больных хроническим простатитом основным этиологическим фактором являются застойные процессы в предстательной железе. К застою секрета в ацинусах простаты приводят длительное половое воздержание, прерванный половой акт.


Застою крови в венах малого таза и предстательной железы способствует гиподинамия, переохлаждение, хронические интоксикации (в первую очередь алкогольная), геморрой, хронические заболевания толстого кишечника.


Определенное значение могут иметь врожденные анатомо - функциональные особенности венозной системы малого таза. Исходя из современных представлений о роли нарушения гемодинамики в развитии воспаления, предполагается, что развитию хронического простатита обязательно предшествуют нарушения микроциркуляции в сосудистом русле предстательной железы. Этот процесс следует считать доминирующим, вследствие того, что он всегда присутствует при всех предрасполагающих факторах (переохлаждении, инфицировании, половых эксцессах или наоборот воздержании).


Как следствие нарушения микроциркуляции в предстательной железе и окружающих венозных сплетениях происходит снижение обменных процессов в ней, что приводит к нарушениям барьерной, моторной, секреторной и инкреторной функций.
Клиника хронического простатита.


К симптомам хронического простатита (простатит II и III категорий) относится тупая ноющая боль внизу живота, в промежности с иррадиацией в наружные половые органы и в области крестца. Также больных нередко беспокоят болезненное и учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время, императивные позывы, ухудшение эрекции и/или укорочение полового акта, снижение остроты оргазма. Эти симптомы могут наблюдаться как все вместе, так и в различных сочетаниях. У ряда больных, страдающих хроническим простатитом, отмечается снижение фертильности (олигоспермия, астенозооспермия).
С целью количественной оценки симптомов в ходе первичного обследования и определения эффективности проводимого лечения при повторных визитах к врачу Национальным институтом здоровья США разработана анкета "Индекс симптомов хронического простатита". Эта анкета заполняется больным самостоятельно до, в процессе и после лечения хронического простатита, позволяя установить степень выраженности проявлений заболевания по 3 основным категориям: боль (вопросы 1-4), расстройства мочеиспускания (вопросы 5-6) и качество жизни (вопросы 7-9).

Индекс симптомов хронического простатита (NIH-CPSI)

Симптом
Индекс
Боль или дискомфорт
1. Приходилось ли Вам в течение последней недели испытывать боль в следующих областях?
A. В области промежности.
Б. В области мошонки.
B. В области полового члена вне акта мочеиспускания.
Г. В нижних отделах живота.
Да - 1 Нет - 0
Да - 1 Нет - 0
Да - 1 Нет - 0
Да - 1 Нет - 0
2. Ощущали ли Вы в течение последней недели?
А. Боль или жжение при мочеиспускании.
Б. Боль или дискомфорт во время эякуляции.

Да - 1 Нет - 0
Да - 1 Нет - 0
3. Как часто Вы испытывали в течение последней недели боль или дискомфорт в любой из перечисленных выше ситуаций? Никогда - 0
Изредка - 1
Иногда - 2
Часто - 3
Обычно - 4
Всегда - 5
4. Укажите степень боли/дискомфорта на шкале. Нет боли - 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 - непереносимая боль
Мочеиспускание
5. Как часто в течение последней недели Вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?
Никогда - 0
Менее чем 1 из 5 раз - 1
Менее 1/2 случаев - 2
Около 1/2 случаев - 3
Более 1/2 случаев - 4
Почти всегда - 5
6. Как часто Вам приходилось мочиться чаще чем через 2 ч после последнего мочеиспускания? Никогда - 0
Менее чем 1 из 5 раз - 1
Менее 1/2 случаев - 2
Около 1/2 случаев - 3
Более 1/2 случаев - 4
Почти всегда - 5
Влияние на качество жизни
7. Приходилось ли Вам воздерживаться от дел, которые
Вы обычно делаете, из-за имеющихся у Вас проявлений заболевания?
Нет - 0
Изредка - 1
Иногда - 2
Часто - 3
8. Как часто Вам приходилось думать о симптомах в течение последней недели? Нет - 0
Изредка - 1
Иногда - 2
Часто - 3
Качество жизни
9. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися урологическими проблемами до конца жизни?
Отлично - 0
Хорошо - 1
Удовлетворительно - 2
Смешанное чувство - 3
Неудовлетворительно - 4
Плохо - 5
Очень плохо - 6

Диагностика хронического простатита

Основной целью клинического обследования является исключение возможных органических заболеваний, в частности инфекций верхних мочевых путей, хронического эпидидимита и других. Дифференциальный диагноз проводят с разными инфекционными и неинфекционными заболеваниями, имеющими сходную симптоматику с хроническим простатитом. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с раком и гиперплазией простаты, раком мочевого пузыря, аноректальными расстройствами, интерстициальным циститом, камнями мочеточников, тазовым миофасциитом, паховой грыжей и пояснично-крестцовым радикулитом.


При пальцевом ректальном исследовании определяют размеры, форму, границы, характер консистенции, состояние срединной бороздки, степень болезненности простаты. Признаки увеличения или уменьшения в размерах, неоднородность консистенции, наличие очагов уплотнения и размягчения, пастозности, болезненности косвенно свидетельствуют в пользу хронического простатита. Одновременно пальцевое ректальное исследование продолжает сохранять свое значение в плане дифференциальной диагностики с острым простатитом, гиперплазией и раком.


Лабораторные и бактериологические методы исследования. Диагностический алгоритм лабораторных исследований при хроническом простатите включает в себя общий анализ мочи, посев средней порции мочи, исключение атипичной внутриклеточной инфекции методами прямой иммунофлуоресценции и полимеразной цепной реакции, микроскопию секрета простаты, бактериологическое исследование (посев) трех порций мочи и секрета (тест Meares-Stamey). Больным старше 45 лет целесообразно определение уровня общего ПСА (простатического специфического антигена) сыворотки крови с целью ранней диагностики рака. Определение уровня PH, простатического антибактериального фактора, лактатдегидрогеназы и иммуноглобулинов в секрете простаты, также как и определение С3-комплемента, церулоплазмина и полиморфно-клеточной лейкоцит-эластазы в эякуляте на сегодняшний день представляет только научный интерес и не является обязательным.


В 1968 г Meares и Stamey предложили тест для лабораторной диагностики ХБП, который применяют до настоящего времени[14]. Он состоит в получении, после тщательного туалета наружных половых органов (во избежание контаминации поверхностными бактериями), первой (10 мл) и второй (средней) порций мочи для бактериологического исследования, массажа ПЖ с получением секрета для микроскопии и посева, а также третьей порции мочи (после взятия секрета) для посева. Посевы первой и второй порции мочи (по 10 мл) выявляют бактерии в уретре и мочевом пузыре, в то время как при посевах секрета простаты и порции мочи после взятия секрета (третьей порции мочи) выявляется флора простаты. ХБП характеризуется воспалительной реакцией в секрете (при микроскопии определяется более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении ). Десятикратное и более увеличение уровня бактерий в секрете простаты или третьей порции мочи по сравнению с первой или второй порциями мочи свидетельствует о бактериальной этиологии заболевания. Таким образом, тест Meares-Stamey не только подтверждает диагноз ХБП, но и на основании обнаружения лейкоцитов в секрете простаты разграничивает воспалительный и невоспалительный синдром хронической тазовой боли (Табл. 1) .


Таблица 1. Интерпретация результатов теста Meares-Stamey

g
Секрет простаты
Третья порция мочи
(после массажа простаты)

Форма хронического простатита
Количество лейкоцитов,
ув. х 400

Результаты
посева

Количество лейкоцитов,
ув. х 400
Результаты
посева
Бактериальный
>10
+
+*
+
Воспалительный синдром
хронической тазовой боли

>10

-
+*
-
Невоспалительный синдром
хронической тазовой боли

<10

-
-
-

* Разность между числом лейкоцитов в третьей порции мочи и второй порции мочи >_10


Инструментальные исследования.
При помощи трансректальной ультрасонографии при хроническом простатите выявляют структурные изменения простаты: очаги склероза, камни, кисты , а также с определенной долей уверенности дифференцировать простатит от гиперплазии и рака простаты. Ультразвуковыми признаками являются увеличение объема железы, нечеткие и неровные контуры железы, наличие диффузной или очаговой гиперэхогенности, эхопозитивных образований с акустической дорожкой (камни). Следует отметить, что вышеуказанные признаки не могут точно характеризовать заболевание и их значение следует оценивать только в комплексе с результатами клинико-лабораторного обследования. Трансабдоминальную ультрасонографию используют преимущественно для определения остаточной мочи.
Исследования функционального состояния мочевого пузыря проводят у больных с расстройствами мочеиспускания. При урофлоуметрии у больных может выявляться снижение максимальной и средней объемных скоростей потока мочи. Для установления причины расстройств мочеиспускания, в частности возможного выявления инфравезикальной обструкции, исключения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря таким больным проводят комбинированное уродинамическое исследование. Наиболее часто при этом выявляют признаки псевдодиссинергии наружного сфинктера и нестабильности детрузора. Идеальным методом, способным диагностировать инфравезикальную обструкцию и визуально продемонстрировать ее уровень считается видеоуродинамическое исследование давления/ потока. Для оценки состояния периферической иннервации мышц тазового дна и диагностики нейромышечных дисфункций тазового дна - возможных предвестников синдрома хронической тазовой боли, используют электромиографию тазового дна.

Лечение хронического простатита


Лечение больных с хроническим простатитом комплексное. Оно обязательно предусматривает воздействие на все звенья этиологии и патогенеза, должно быть длительным, и, в связи с этим, требует значительного терпения от врача и пациента.
Говоря об общих принципах, терапию хронических простатитов можно подразделить на общее лечение, этиологическое лечение, патогенетическое лечение и лечение осложнений.


Общее лечение. К общему лечению следует относить: здоровый образ жизни; лечебную физкультуру мышц таза, ходьбу, массаж спины; диету с исключением или ограничением острой пищи, алкоголя, пива, специй; витамины А, С, Е; санаторно - курортное лечение на завершающем этапе лечения; водные процедуры.


К общему или "организационному" лечению следует относить и нормализацию пациентом ритма и активности своей половой жизни, устранения ситуаций, приводящих либо к длительному воздержанию или же наоборот сексуальным эксцессам.
Этиологическое лечение. Одно из ведущих мест в лечении хронического простатита занимает антибактериальная терапия. Она абсолютно показана в ситуациях с изначально доказанной инфекционной природой заболевания и являет собой по сути 70-80% лечения. В случаях хронического неинфекционного простатита (категории 3А и 3Б) место антибактериальной терапии не так невелико, однако необходимость ее применения очевидна.


Антибактериальная терапия при хроническом инфекционном простатите всегда длительная, в виде курсов, чередующихся с патогенетическим лечением и контрольными бактериологическими исследованиями.
Патогенетическая терапия. Данное направление представляет собой огромный и важнейший пласт в лечении хронических простатитов, а при неинфекционной природе заболевания является основным и зачастую единственным.
Для улучшения кровообращения в малом тазу и микроциркуляции в простате применяются лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры, массаж предстательной железы. Медикаментозное воздействие на гемодинамику малого таза в первую очередь подразумевает влияние на капиллярное звено, а так же стимуляцию лимфатического и венозного дренажа.


Массаж предстательной железы остается одним из универсальных методов лечения. Его терапевтическое воздействие заключается в улучшении крово - и лимфообращения, устранения явлений застоя секрета предстательной железы и дренирования простатических ацинусов.


Физиотерапия в комплексном лечении хронического простатита всегда занимала весьма важное место, а в последнее время, в первую очередь благодаря качественному улучшению имеющих место в урологической практике физиотерапевтических комплексов, вышла на ведущие роли.


Основными физическими факторами, используемыми при лечении хронических простатитов, являются: магнитотерапия, низкоинтенсивное лазерное излучение, термотерапия, электростимуляция. Первые три из приведенных факторов оказывают противовоспалительное, противоотечное, и обезболивающее действие, стимулируя общий и местный тканевой иммунитет, улучшая микроциркуляцию в очаге воспаления, а так же способствуя увеличению концентрации фармакологических препаратов в ткани.


Важное практическое значение имеет комплексное воздействие вышеприведенных физических факторов, что позволяет существенно улучшить результаты лечения.
К другим патогенетическим методам лечения относятся применение альфа - адреноблокаторов при стойких расстройствах мочеиспускания, применение нестероидных противовоспалительных средств при выраженной болей симптоматике, энзимотерапия.


Коррекция сексуальных расстройств должна проводиться индивидуально, строго по патогенезу выявленных нарушений. Не так уж часто эректильная дисфункция напрямую связана с имеющимся хроническим простатитом, поэтому данная ситуация требует отдельного дообследования.

Хронический небактериальный простатит


Наибольшую клиническую значимость представляет хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (воспалительного и невоспалительного генеза), который соответствует III категории классификации NIH (USA , 1995). Характерные особенности этого заболевания:
- Значительное преобладание хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли в структуре простатических синдромов.
- Отсутствие достоверных данных относительно причинных факторов и механизмов развития заболевания.
- Нет диагностических критериев для хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Диагноз является главным образом диагнозом исключения. Целью обследования пациента с хронической тазовой болью на начальном этапе является исключение других заболеваний или нарушений, вызывающих симптомы простатита.
- Толерантность к проводимой терапии и высокая частота рецидивирования.
- Малая степень корреляции между симптомами заболевания и полученными при обследовании данными.
- Частое вовлечение психологических факторов в патологический процесс, снижающих эффективность проводимой терапии.

Длительный болевой синдром является основным проявлением хронического абактериального простатита. Монотонная изматывающая боль в промежности, тазе и гениталиях, нарушение мочеиспускания и различная степень сексуальной дисфункции моделируют угнетенный психо-эмоциональный статус и резко снижают качество жизни больного, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от ангины, болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета.


Диагностические критерии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли:
- Наличия болевого синдрома в области малого таза, промежности и/или в области половых органов не менее 3 месяцев.
- Наличия или отсутствия воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й порции мочи или эякуляте.
- Отрицательный результат 4-х стаканной пробы Stamey - Meares или 2-х стаканной пробы Nickel.

Этиология и патогенез

По единодушному мнению большинства исследователей имеются лишь ограниченные данные по этиологии и патогенезу хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Наиболее вероятными теориями, объясняющими возникновение и развитие заболевания, являются:
- Инфекционная теория.
- Теория химического воспаления.
- Иммунная теория.
- Нейрогенная теория.

ИНФЕКЦИОННАЯ ТЕОРИЯ

Ключевую роль в дифференциальной диагностике простатических синдромов играет микробиологическое исследование, поэтому интерпретация данных имеет определяющее значение. При оценке результатов микробиологического исследования мочи и секрета простаты, полученного с помощью массажа простаты, необходимо учитывать ряд факторов:
- Возможность контаминации уретральными микроорганизмами.
- Присутствие в секрете простаты ингибирующих субстанций и наличие в анамнезе множественных курсов антибактериальной терапии.
- Понятие нормальной микрофлоры является статистическим и определяется иммунной компетенцией большинства в популяции. Необходимо учитывать патогенную способность некоторых "доброкачественных" микроорганизмов вызывать заболевание при определенных условиях.
- Отрицательный результат микробиологического исследования не является окончательно достоверным. Следует учитывать способность микроорганизмов к изменению их индивидуальных свойств (изменение строения клеточной стенки, продукция экстрацеллюлярной слизи, биофильмы).
- Необходимо учитывать, что внутри- или внеклеточные микроорганизмы являются повсеместно распространенными, их роль в заболевании требует дальнейшего изучения, помимо демонстрации их присутствия.
- Для минимизации количества ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов топическая диагностика поражения нижних мочевых путей должна быть выполнена немедленно, в тесном сотрудничестве с лабораторией, исключая транспортировку образцов в лабораторию, находящуюся вне лечебного учреждения.
Сводные данные о микроорганизмах, способных вызывать хронический небактериальный простатит, представлены в таблице 1.

Табл. 1.
Вероятные инфекционные этиологические факторы
хронического небактериального простатита

Возбудители Авторы Год
Trichomonas vaginalis Krieger J.N., Rein M.F.
Gardner W. et al.
Kurnatowska A. et al.
1982
1986
1990
Chlamydia trachomatis Poletti F. et al.
Bruce A.W., Reid G.
Kuroda K. et al.
Abdelatif O.M. et al.
Chiarini F. et al.
1985
1989
1989
1991
1994
Ureaplasma urealiticum
Mycoplasma hominis
Weidner W. et al.
Brunner H. et al.
1980
1983
Коагулазо - негативные стафилококки Bruce A.W. et al.
Nickel J.C., Costerton J.W.
Lowentritt J.E. et al.
1981
1992
1995
Коринеформные бактерии Riegel P. et al.
Domingue G.J. et al.
1995
1997
Генитальные вирусы (Herpes simplex, Cytomegalovirus) Doble A. Et al.
Benson P.J., Smith C.S.
1991
1992
Анаэробные бактерии Szoke I . Et al . 1998
Neisseria gonorrhoeae Danielsson D., Molin L.
Colleen S., Mardh P.
1971
1975
Mycobacterium tuberculosis LaFontaine P.D. et al.
Oppenheimer J.R. et al.
1997
1997

Наиболее часто выявляемые микроорганизмы у больных хроническим небактериальным простатитом
- Staphylococci
- Chlamydia trachomatis
- Ureaplasma urealiticum
- Mycoplasma hominis

Аргументами в пользу инфекционной теории являются различные исследования, обнаружившие бактериальное присутствие в образцах простаты (ткани и секрете), считающихся культурально-негативными при использовании традиционных клинических микробиологических тестов:
- Последовательности бактериальных генов выявлены у 77% пациентов хроническим небактериальным простатитом . Главным убедительным открытием является сильная корреляция между воспалением в секрете простаты и выявлением бактериальной генной последовательности в ткани предстательной железы. Полученные данные позволили исследователям предположить, что простата дает убежище бактериям, не определяемым с помощью общепринятых методов микробиологической диагностики.
- Выделение Staphylococcus epidermidis из биопсийного материала предстательных желез мужчин, с неподдающимся лечению хроническим простатитом. При электронной микроскопии были обнаружены "редкие, фокальные микроколонии, фиксированные к стенкам простатических протоков", что позволило предположить секвестрацию устойчивых к антибиотикам стафилококков в пределах интрапростатических биофильмов.
- Наличие и число комменсалов уретры при комплексном обследовании больных хроническим простатитом/синдром хронической тазовой боли прямо соответствовало выраженности воспалительного процесса в предстательной железе.
- Выращивание трудно-культивируемых коринеформных бактерий ( Corynebacterium группы ANF и Corynebacterium minutissimum ) из секрета простаты больных хроническим простатитом/синдром хронической тазовой боли на обогащенной среде, в специальных условиях и при более длительной инкубации.
Факторы, способствующие выживанию микроорганизмов в предстательной железе:
- Особенности фармакодинамики антибактериальных препаратов в предстательной железе (низкая проникающая способность большинства антибиотиков).
- Выработка микроорганизмами различных приспособительных механизмов для адаптации в новых условиях (биофильмы, внеклеточная слизеподобная субстанция).
- Состояние иммунодефицита макроорганизма.


Именно выработкой бактериями факторов устойчивости большинство исследователей объясняют причины неудач эрадикационной антибактериальной терапии.
Если бактерии не были уничтожены на начальном этапе заболевания, они способны вырабатывать различные механизмы выживания в пределах ткани предстательной железы. Одним из механизмов самосохранения является бактериальный биофильм , который формируется путем фиксации микроколонии или совокупности бактерий к стенкам желез или протоков. Биофильм представляет собой несколько слоев микроорганизмов, покрытых общим гликокаликсом - сложной полимерной структурой полисахаридной природы. Подавляющее большинство микробных клеток находится в состоянии низкой активности и, что важно для практики, характеризуются низкой чувствительностью к воздействию антибактериальных агентов. Это объясняет, почему бактерии могут быть выращены в биопсийном материале и обнаружены с помощью методов молекулярной диагностики, и в то же время они не могут быть обнаружены при микробиологическом исследовании секрета простаты и эякулята.


Кроме того, гликокаликс или внеклеточная слизеподобная субстанция, вырабатываемая бактериями, обладает свойствами:
- Антифагоцитарным и антихемотаксическим (нейтрализует нейтрофилы);
- Антипролиферативным (повреждает лимфоциты);
- Цитопротективным (защищает бактерии от бактерицидных концентраций антибиотиков).


Поэтому неудачи в антимикробной терапии микроорганизмов, продуцирующих экстрациллюлярную слизь, могли быть следствием вирулентных свойств коагулазо-негативных стафилококков или других бактерий. Эти выводы подтверждаются большинством современных молекулярных и культуральных исследований, на основании которых бактерии расцениваются как причина хронического небактериального простатита.


Внутриклеточные бактерии и Chlamydia trachomatis , в частности, является наиболее спорным этиологическим фактором хронического небактериального простатита. Не отрицая этиологической значимости C . trachomatis в этиологии хронического небактериального простатита, абсолютное большинство исследователей считает, что эта проблема заслуживает дальнейшего изучения.
Доводы в пользу причастности C . trachomatis к развитию хронического небактериального простатита:
- В 11-20% случаев хронического небактериального простатита при культуральном и иммунофлюоресцентном обследованиях получены данные, удовлетворявшие критериям хламидийного простатита.
- Обнаружение C . trachomatis в простатических клетках, полученных посредством трансректальной аспирационной биопсии у больных с установленным диагнозом хронического небактериального простатита.
- Обнаружение специфического IgA к Chlamydia trachomatis в секрете простаты 29% пациентов с симптомами хронического небактериального простатита и с наличием > 10 лейкоцитов в большом поле зрения.
Широкое распространение генитальных микоплазм человека, включающих M . hominis и U . urealiticum , и их частое обнаружение у практически здоровых людей являются причиной противоречий во взглядах исследователей на роль этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе хронического небактериального простатита.


В настоящее время преобладает взгляд, что M . hominis - нормальный представитель сапрофитной флоры уретры у мужчин, которая, подобно другим микроорганизмам с условно-патогенной потенцией, может становиться причиной воспаления мочеиспускательного канала и других органов у мужчин. U . urealiticum играет более важную роль в развитии патологии уретры и придаточных половых желез, чем M . hominis.

ТЕОРИЯ ХИМИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Реализация химического воспаления предстательной железы осуществляется с помощью интрапростатического мочевого рефлюкса - одного из основных механизмов развития любой формы воспаления простаты. Подтверждением его высокой распространенности является, ставшее уже классическим, исследование R . S . Kirby и соавт. (1982), которые вводили взвесь частиц углерода в мочевой пузырь 10 мужчинам перед трансуретральной простатэктомией и 5 мужчинам с установленным диагнозом небактериальный простатит. Частицы углерода были обнаружены в простатических железах и протоках 7 мужчин после оперативного лечения и в макрофагах секрета простаты у всех пациентов с небактериальным простатитом через 3 дня после введения.


Для развития химического воспаления в предстательной железе необходимы условия:
- Высокое давление мочеиспускания из-за анатомической или функциональной обструкции.
- Наличие определенной реакции простатических протоков, приводящей к рефлюксу мочи в предстательную железу.
- Стерильная моча.
- Отсутствие патогенных бактерии в уретре.


Предрасполагающим фактором является анатомическое строение выводных протоков периферической зоны предстательной железы, способствующее проникновению мочи. Различие в дренировании простатических протоков облегчает рефлюкс мочи в периферические отделы простаты.
В результате заброса мочи запускается комплекс воспалительных тканевых реакций с развитием отека и выработкой медиаторов воспаления, что приводит к нарушению нервной и гуморальной регуляции, тонуса гладкомышечных волокон уретры и предстательной железы. В конечном итоге это приводит к динамической обструкции вследствие активации альфа-1-адренорецепторов и новым интрапростатическим мочевым рефлюксам, вызывающим асептическое воспаление. По мнению авторов этой теории - B . E . Person и G . Ronquist (1996), ураты являются химическим веществом, запускающим этот стерильный воспалительный ответ.
Косвенным подтверждением этой теории являются данные рандомизированного контролируемого испытания, показавшего статистически значимое уменьшение "степени дискомфорта", оцениваемой по специальной шкале при применении аллопуринола по сравнению с плацебо.

ИММУННАЯ ТЕОРИЯ

Возможной причиной хронического небактериального простатита может быть иммунная реакция в результате отложения в ткани предстательной железы экзогенного антигена или аутоиммунные процессы. Возможные этиологические факторы:
- Персистенция бактериальных антигенов в простатической ткани и секрете простаты.
- Экзогенный антиген.
- Неизвестный токсин.
- Изменение антигенной структуры ткани предстательной железы под воздействием хронического воспаления.
Возможные механизмы развития:
- Персистенция бактериальных антигенов в простатической ткани и секрете, запускающая иммунологические и биохимические реакции, инициирующие и поддерживающие хроническое воспаление.
- При генетической предрасположенности и воздействии неблагоприятных факторов внешней среды (инфекции, экзогенного антигена, токсина) происходит стимуляция выработки T-лимфоцитами цитокинов, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов и продукцию аутоантител.
- Нарушение продукции антиидиотипических антител, контролирующих выраженность и продолжительность иммунного ответа.
- Стимуляция лимфоцитами CD8 (которые в норме выступают в роли T-супрессоров и цитотоксических T-лимфоцитов) пролиферации B-лимфоцитов и синтеза антител.
- Развитие воспаления в результате отложения в тканях предстательной железы иммунных комплексов, состоящих из антител, связанных с растворимыми антигенами.
- Повреждение тканей простаты в результате связывания антител с тканевыми антигенами и комплементом.
Основанием для аутоиммунной теории являются множество экспериментальных исследований по получению аутоиммунного простатита.

НЕЙРОГЕННАЯ ТЕОРИЯ

Важное значение в развитии хронического тазового болевого синдрома (особенно невоспалительного) принадлежит состоянию центральной и периферической нервной системы. Нарушение тонуса вегетативной нервной системы под действием различных причин приводит к нарушению координации деятельности органов мочеполовой системы, создавая предпосылки для развития патологического процесса в предстательной железе и малом тазе.


Большое значение придают следующим факторам:
- Патологии шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной дисфункции, стриктуре уретры или дисфункциональному мочеиспусканию с высоким давлением.
- Интрапростатическому рефлюксу и анатомическим особенностям.
- Повреждению нейромышечного аппарата тазовой диафрагмы и мышц промежности.
- Психологическим факторам.
- Особенности строения нервного аппарата предстательной железы.


Механизм развития хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли представлен теорией мультифакторного взаимосвязанного каскада патогенеза J . C . Nickel. Согласно этой теории заболевание вызывается не единственным этиологическим агентом, а множеством инициирующих, каскадно множащихся, взаимосвязанных факторов. Эти факторы (инфекция, высокое дисфункциональное давление при мочеиспускании, травма или какой-либо неизвестный токсин) запускают начальную воспалительную реакцию, которая приводит к повреждению локальных нервных волокон, мышц, железистого эпителия и стромы простаты. Развитие нейропатии или иммунологической реакции (в т.ч. аутоиммунной) способствует прогрессированию заболевания, несмотря на прекращение действия инициирующих факторов, благодаря сформированному порочному кругу. Предстательная железа перестает быть основным источником воспалительного процесса. Периферическая тазовая нейропатия становится важным фактором, инициирующим и способствующим возрастающей и длительной воспалительной реакций. Формирование порочного круга закрепляет нейропатическое состояние. Результатом для пациента является боль в промежности, тазе и гениталиях, изменения параметров мочеиспускания и из-за близости к этой области механизмов эрекции, различная степень сексуальной дисфункции.

Обследование пациентов с хронической тазовой болью

Предложено для оптимизации диагностики хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли выделять 3 последовательных стадии в обследовании пациентов. Основное обследование (1) - обязательное для всех пациентов. Дополнительное обследование (2) - рекомендовано для уточнения диагноза и назначения лечения, не является обязательным для всех пациентов. Обследование отдельных пациентов (3) - расширение объема обследования, вызванного исключением заболеваний, дающих сходную клиническую картину (цитология мочи, цистоскопия для исключения рака мочевого пузыря, ПСА для исключения рака простаты, обследование на ИППП).

Базовое обследование
- Анамнез
- Физикальное обследование, включая ПРИ
- Общий анализ мочи и микробиологическое исследование средней порции мочи

Дальнейшее обследование
- Оценка симптомов или индекс ( NIH - CPSI )
- Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей - микроскопическая и микробиологическая
- Урофлоуметрия
- Определение объема остаточной мочи

Обследование в отдельных случаях

Клиническое
- Вопросник International Prostate Symptom Score (IPSS)
Лабораторное
- Цитология мочи
- Обследование уретры - VB 1 (первая порция мочи) или мазок из уретры на культуру микроорганизмов
- Исследование эякулята, в т.ч. культуральное
- Простато-специфический антиген (ПСА)
Инвазивные исследования
- Уродинамическое обследование
- исследование давление потока
- видео-уродинамическое исследование (включая поток - ЭМГ)
- Цистоскопия
Визуализация
- ТРУЗИ
- УЗИ брюшной полости и органов малого таза
- КТ
- ЯМР


Лечение хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли

Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе не позволяет разработать обоснованную лечебную стратегию хронического абактериального простатита и, соответственно, проводить эффективную терапию заболевания.
- Антибактериальная терапия.
- Воспалительный хронический тазовый болевой синдром:
- Доказан клинический эффект антибактериальной терапии у пациентов с этой формой простатита.
- Антибиотики назначаются ex juvantibus 2-х недельным курсом (таблица 1). Если при повторном обследовании отмечается положительная динамика (уменьшение болевого синдрома) продолжение приема антибактериальных препаратов возможно общей продолжительностью до 4-6 недель. Невоспалительный хронический тазовый болевой синдром:
- До сих пор нет единого мнения о роли антибактериальной терапии в лечении пациентов с невоспалительным хроническим тазовым болевым синдром.

Табл. 1.
Наиболее часто используемые антибактериальные препараты

(по J . C . Nickel , 2002)

Антибиотик Дозировка
Триметоприм-сульфаметоксазол 800 / 160 мг 2 раза в день
Норфлоксацин 400 мг 2 раза в день
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день
Офлоксацин 300 мг 2 раза в день
Ломефлоксацин 400 мг 1 раз в день
Гатифлоксацин 400 мг 1 раз в день
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день
Доксициклин 100 мг 2 раза в день
Эритромицин 500 мг 4 раза в день
Азитромицин 250-500 мг 1 раз в день
Кларитромицин 500 мг 2 раза в день


Альфа-адреноблокаторы (таблица 2)

- Облегчают симптомы заболевания, являются патогенетически обоснованным методом лечения.
- Исходные данные урофлоуметрии не коррелируют с ответом на проводимую терапию альфа-адреноблокаторами.
- Обоснована пробная терапия в течение 12-14 недель.

Табл. 2.
Альфа-адреноблокаторы, используемые в лечении пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли
(по J . C . Nickel , 2002)

Альфа-адреноблокаторы Дозировка
Теразозин 5-10 мг в день
Доксазозин 4-8 мг в день
Тамсулозин 0,4-0,8 мг в день
Альфузозин 10 мг в день


- Противовоспалительные препараты (таблица 3).
- Предпочтительным является назначение ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), т.к. их использование позволяет снизить риск развития побочных эффектов при длительном применении и высоких дозах.
- Длительность терапии не более 4 недель, учитывая потенциальную возможность развития побочных эффектов.


Табл. 3.
Наиболее часто используемые противовоспалительные препараты в лечении пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли

(по J . C . Nickel , 2002)

Препарат Дозировка
Ибупрофен 400-600 мг 4-6 раз в день
Диклофенак 25-50 мг 3 раза в день
Индометацин 25-50 мг 3 раза в день
Рофекоксиб 25-50 мг в день
Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в день
Пентозана полисульфат 100-300 мг 3 раза в день

- Фитопрепараты (таблица 4).
- Оказывают противовоспалительное и антипролиферативное действие. Имеются сообщения об антиандрогенном эффекте (пермиксон) и антиоксидантной активности (кверцетин).
- Минимальная продолжительность приема 4-6 недель.

Табл. 4.
Препараты растительного происхождения

Препарат Дозировка
Пермиксон 160 мг 2 раза в день
Трианол, таденан 50 мг 2 раза в день
Кверцетин 500 мг 2 раза в день
Цернилтон 1таблетка 3 раза в день

- Мышечные релаксанты (таблица 5.).
- Основанием к назначению препаратов этой группы является нередкое выявление повышенного тонуса или даже спазма поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры нижнего мочевого тракта, промежности и тазовой диафрагмы.


Табл. 5.
Мышечные релаксанты, используемые в лечении пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли

(по J . C . Nickel , 2002)

Препарат Дозировка
Диазепам 5-10 мг в день
Баклофен 5-20 мг 3 раза в день
Циклобензаприн 10 мг 3 раза в день


- Гормональная терапия.
Применение антиандрогенов (финастерида) значимо уменьшает объем железистой ткани простаты и может иметь непрямой эффект на воспалительный процесс в предстательной железе.
- Медикаментозные средства различных групп (таблица 6.)


Табл. 6.
Препараты различных групп, используемые в лечении пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли

(по J . C . Nickel , 2002)

Препарат Дозировка
Амитриптилин 10-100 мг в день
Аллопуринол 300-600 мг в день
Габапентин 300-600 мг 3 раза в день
Цинк Различная дозировка

- Методы физической терапии.
- Массаж простаты.
- Упражнения по релаксации.
- Биологическая обратная связь.
- Нейромодуляторная терапия.
- Акупунктура.
- Малоинвазивные методы.
- Трансуретральная микроволновая термотерапия (TUMT) .
- Трансректальная гипертермия.
- Трансуретральная балонная дилятация.
- Трансуретральная игольчатая аблация простаты ( TUNA ).
- Лазеротерапия простаты.
- Инвазивная нейромодуляция (InterStim).
- Хирургические методы лечения.
- Циркумцизио (если фимоз - причина обструкции, хронического баланита или рецидивирующей инфекции мочевых путей).
- Хирургия стриктур уретры.
- Дренирование простатических абсцессов, кист большого размера или обструкции эякуляторных протоков.
- Хирургия семенных пузырьков.
- Трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря.
- Радикальная трансуретральная резекция простаты.
- Радикальная простатэктомия.

Лечение пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли является сложной клинической задачей. Несмотря на обилие предложенных методов лечения, эффективность терапии остается низкой. 25-процентное улучшение, согласно шкале симптомов, является удовлетворительным результатом лечения, а 50% улучшение - отличным ответом на терапию.
Критерии излеченности для пациентов с хроническим простатитом, сформулированные R . E . Cumming и G . E . Chittenham в 1938 году:
- полное отсутствие симптомов,
- нормальный уровень лейкоцитов в секрете простаты,
- отсутствие бактерий при бактериологическом исследовании и в нативном препарате секрета простаты,
- устранение всех очагов инфекции,
- нормальный или близкий к нормальному уровень антител
сохраняют свою актуальность и в настоящее время, являясь ориентиром для специалистов, занимающихся лечением столь непростого заболевания, каким является хронический простатит/синдром хронической тазовой боли.

Гиперплазия предстательной железы (аденома)

Аденома простаты - одно из наиболее частых урологических заболеваний мужчин пожилого возраста. 50% мужчин в возрасте 60 лет и старше испытывают проблемы с мочеиспусканием, связанные с этим заболеванием. Учитывая тенденцию к старению населения в связи с растущей продолжительностью жизни и падением рождаемости в развитых странах, количество больных аденомой будет только увеличиваться. Поэтому проблема аденомы остается одной из важнейших в современной урологии.
Более правильное с медицинской точки зрения название аденомы простаты - Гиперплазия Предстательной Железы - ГПЖ.

Простата

Простата, или предстательная железа - орган, присущий исключительно мужчинам. Это небольшое мышечно-железистое образование расположено непосредственно под мочевым пузырем, там, где из него выходит уретра (мочеиспускательный канал)

Простата охватывает начальную часть уретры, которая так и называется - простатическая уретра. Железа имеет форму каштана. Масса ее в норме составляет, в среднем, около 20 грамм (таких величин она достигает к 20-30 годам, при рождении железа весит в среднем 1.6г). Продольный размер ~ 4 см, поперечный ~ 3 см.

Как уже упоминалось, простата - мышечно-железистый орган. Железистые клетки образуют секрет предстательной железы, который выделяется через протоки в уретру. Существенную часть объема составляют также мышечные клетки и соединительная ткань (основа органа). Предстательная железа - орган репродуктивной, половой системы. Секрет, который продуцируют ее железы, составляет большую часть спермы, выделяемой при эякуляции (семяизвержении). Этот секрет поддерживает жизнеспособность сперматозоидов. Мышечный компонент простаты участвует в выбросе спермы за счет активных сокращений.

Распространенность

ГПЖ - весьма распространенная возрастная проблема мужчин. Усредняя, можно сказать, что в возрасте 50 лет около 25% мужчин имеют симптомы ГПЖ, а в возрасте 65 лет - уже 50%. Гистологические (микроскопические) признаки ГПЖ (маленькие узелки в простате, которые еще не проявляют себя симптомами) встречаются, уже начиная с 30-40-летнего возраста. Частота их выявления составляет в среднем:
40 лет - 10%
60 лет - 50%
80 лет - 90%

Причины возникновения

Почему развивается ГПЖ до настоящего момента точно неизвестно. Существует множество теорий, каждая из которых имеет право на жизнь и находит подтверждения в исследованиях, но ни одна не может претендовать на истину в конечной инстанции. Вполне вероятно, что ГПЖ - полиэтиологическое заболевание, то есть имеющее множество факторов развития. Тем не менее, ряд факторов установлен точно. Для развития аденомы необходим возраст и наличие мужских половых гормонов - андрогенов, образующихся в яичках.
Развитие
ГПЖ представляет собой узловую гиперплазию (увеличение в количестве) клеток простаты. Как уже говорилось выше, начальные признаки ГПЖ можно обнаружить уже в 30-40 летнем возрасте. Считается, что первичные изменения появляются в соединительной ткани, а затем уже затрагивают и железы. Вначале формируются мелкие узелки, состоящие из быстро размножающихся клеток. Длительное время может происходить просто увеличение узелков в количестве, и только по прошествии определенного (иногда довольно длительного) времени происходит их постепенный рост в размерах. При этом соотношение в узелках соединительной ткани к железистой бывает различным, но чаще всего преобладает первая (иногда достигая 4:1 и даже 5:1). В то же время была выявлена следующая закономерность - чем больше узлы (и размер простаты), тем большую часть в них занимает железистый компонент. Это представляется важным, поскольку разное строение приводит к отличающимся эффектам разных препаратов.
В зависимости от развития узлов в пределах той или иной зоны простаты формируются боковые доли или средняя доля.


Постепенно разрастаясь, узлы пережимают уретру (мочеиспускательный канал) и появляются симптомы заболевания - нарушения мочеиспускания. Важно отметить, что не существует прямой зависимости между размерами простаты и наличием/выраженностью симптомов (появление симптоматики зависит, в частности, от характера роста узлов, от степени и времени наступления нарушений функции мочевого пузыря). Одновременно с этим процессом происходит еще спазмирование мышц простаты и уретры, что еще больше сужает просвет уретры и также мешает свободному вытеканию мочи.
Кроме перечисленных факторов (сдавление просвета уретры узлами и спазмированными мышцами) в развитии признаков ГПЖ очень важную роль играет мочевой пузырь. Нарушение оттока мочи заставляет его "напрягаться" - мышце пузыря приходится развивать большее давление, чтобы протолкнуть мочу через суженную уретру. Это приводит к повреждению мочевого пузыря, нарушению его функций. В итоге мочевой пузырь, страдающий от ГПЖ, сам становится источником симптомов, внося свой вклад (иногда очень серьезный) в развитие болезни. Такой мочевой пузырь становится "гиперактивным". По данным различных авторов, гиперактивность встречается у 52-80% пациентов с аденомой простаты.
Таким образом, ГПЖ - многофакторное заболевание, не ограничивающееся просто увеличением простаты. Поэтому при лечении особенно интересны препараты, действующие и на мочевой пузырь, защищая его от повреждений, связанный с аденомой.

Клиника

ГПЖ проявляется нарушениями мочеиспускания, которые называют Симптомами Нижних Мочевыводящих Путей (СНМП). Их принято разделять на две группы: симптомы наполнения (раздражения) и симптомы опорожнения (обструкции):
Симптомы наполнения:
- Частое мочеиспускание днем и ночью (ноктурия)
- Неотложные (императивные) позывы к мочеиспусканию
- Императивное недержание мочи
Симптомы опорожнения:
- Затрудненное начало мочеиспускания
- Необходимость выраженного напряжения передней брюшной стенки для начала мочеиспускания
- Слабая струя мочи
- Прерывистость потока мочи
- Капание в конце акта мочеиспускания
- Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
Причиной возникновения симптомов опорожнения является сужение просвета уретры увеличенной простатой и спазмированными мышцами. Причина возникновения симптомов наполнения - нарушение функции мочевого пузыря.
Течение заболевания
Для симптоматики при ГПЖ характерно волнообразное течение - симптомы то усиливаются, то ослабляются даже без лечения. Ухудшение симптоматики часто бывает связано с такими провоцирующими факторами, как охлаждение, прием алкоголя, стрессы.
В общем можно сказать, что ГПЖ - медленно прогрессирующее заболевание. С возрастом происходит постепенный рост простаты, усиление симптомов. Тем не менее, такое прогрессирование идет не у всех пациентов (встречаются случаи и улучшения, причем как субъективных, так и объективных параметров).
При длительном течении заболевания могут развиться осложнения:
- Инфекция мочевого тракта
- Гематурия (наличие крови в моче)
- Острая задержка мочи
- Хроническая задержка мочи
- Камни мочевого пузыря
- Дивертикулы мочевого пузыря (локальные растяжения мышечной оболочки)
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник)
- Гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы почек, может быть следствием нарушения оттока мочи по мочеточникам ввиду сужения просвета уретры)
- Хроническая почечная недостаточность
Качество жизни
На данный момент ГПЖ в большинстве случаев уже не является заболеванием, угрожающим жизни больного, поскольку диагностика хорошо развита и довольно легка и осложнения встречаются не столь часто. Теперь это заболевание, влияющее на качество жизни пациента, иногда влияющее драматически. Заболевание вынуждает пациентов изменять свой образ жизни, приспосабливаться:
ограничивать питье (особенно по вечерам)
избегать посещения мест, где труднодоступен туалет
ограничивать социальную активность
ограничивать сексуальную активность
избегать длительных поездок на автомобиле и т.д.
Страдает сон больных, так как они часто просыпаются в течение ночи для мочеиспускания. Больные с ГПЖ часто испытывают стыд и смущение, если проявления заболевания становятся очевидными для окружающих. Кроме того, заболевание сказывается и на близких, например супруги страдающих ГПЖ так же часто не высыпаются из-за ночных пробуждений мужа.

Диагностика

Диагноз ГПЖ не представляет особых трудностей в большинстве случаев. Как и при любом заболевании, постановка диагноза начинается с беседы с больным. Уже на этом этапе иногда можно заподозрить природу предъявляемых жалоб. Врач выясняет наличие сопутствующих заболеваний, принимаемые препараты, предшествующие операции. Поскольку процесс выявления жалоб весьма субъективен и во многом зависит от индивидуальных особенностей врача, для стандартизации были созданы специальные опросники. Они помогают также наблюдать за процессом лечения, выявляя динамику симптомов. На данный момент наиболее популярной стала шкала I-PSS (International Prostatic Symptom Score - Международная шкала оценки простатических симптомов). Эта шкала состоит из 8 вопросов. Ответы на первые 7 колеблются в баллах от 0 до 5 в зависимости от степени выраженности симптома. Таким образом, максимум баллов по симптомам может достигать 35. При этом сумма баллов разделена следующим образом:
0 - 7 - слабо выраженная симптоматика
8 - 19 - умеренная симптоматика
20 - 35 - выраженная симптоматика
8-й вопрос выясняет влияния заболевания на качество жизни пациента и оценивается от 0 до 6 баллов.

Шкала заполняется самим пациентом.

Шкала IPSS Никогда
(0 баллов)
Реже чем 1 раз из 5
(1 балл)
Реже чем в 50% случаев
(2 балла)
Примерно 50%
(3 балла)
Чаще чем в 50% случаев
(4 балла)
Почти всегда
(5 баллов)
1.Как часто в течение последнего месяца у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?
2.Как часто в течение последнего месяца у Вас была потребность мочиться чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?
3.Как часто в течение последнего месяца у Вас имелось прерывистое мочеиспускание?
4.Как часто в течение последнего месяца Вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания?
5.Как часто в течение последнего месяца у Вас была слабая струя мочи?
6.Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?
7.Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось вставать с постели ночью, чтобы помочиться.

Суммарный балл по IPSS

Для определения качества жизни выберите один вариант ответа

Как вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас проблемами мочеиспусканием до конца жизни. прекрасно (0 баллов)

хорошо (1 балл)

удовлетворительно (2 балла)
смешанное чувство (3 балла)
неудовлетворительно (4 балла)
плохо (5 баллов)
очень плохо (6 баллов)

Следующим шагом в диагностике ГПЖ является проведение осмотра. Кроме обычных методов, для выявления заболеваний простаты используются специальные:
1) Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)
Анатомическое положение простаты позволяет прощупать ее заднюю поверхность через переднюю стенку прямой кишки. При этом оцениваются следующие параметры железы:
- Размеры
- Консистенция
- Форма
- Симметрия
- Болезненность
Находками такого исследования при ГПЖ обычно является симметрично увеличенная эластичная простата (хотя асимметричное увеличение также возможно), правильной округлой формы. При раке простаты можно определить более плотную, иногда хрящевой плотности ткань, несимметрично развитую. Мелкие очаги рака при помощи ПРИ определить удается крайне редко. При остром простатите ПРИ провести практически невозможно - процедура резко болезненна, при хроническом простатите изменения железы многообразны или могут отсутствовать вообще, поэтому для диагностики этого заболевания ПРИ не имеет серьезной ценности.
Ценность ПРИ в очень большой степени зависит от опыта исследователя. Тем не менее, эта процедура должна проводиться, поскольку легка в проведении и крайне дешева. Мужчинам старше 50 лет Американское Общество по Проблемам Рака рекомендует проводить ПРИ каждый год.
2) Неврологическое обследование
К появлению симптомов, сходных с ГПЖ, могут привести различные заболевания нервной системы, поэтому проведение неврологического обследования является важной процедурой в диагностике. При обследовании обращают внимание на общий неврологический статус (в частности - чувствительная и двигательная функция нижних конечностей), проверяют тонус анального сфинктера, бульбокавернозный рефлекс (сокращения мышц таза и анального сфинктера при сжатии головки полового члена).

Лабораторные исследования

Кроме обычных исследований (общий анализ мочи, биохимический анализ крови), исследуются и специальные показатели, такие как ПСА.
ПСА - простатспецифический антиген - один из важнейших диагностических признаков заболеваний предстательной железы. Это вещество белковой природы, выделяемое клетками простаты; функция ПСА в норме состоит в разжижении спермы после семяизвержения. Основная цель измерения ПСА - диагностика рака простаты. По рекомендациям Американского Общества по Проблемам Рака и Американской Урологической Ассоциации, всем мужчинам старше 50 лет необходимо проводить исследование уровня ПСА ежегодно.
ПСА повышается при таких заболеваниях, как:
Рак предстательной железы
ГПЖ
Простатит
В то же время этот показатель может изменяться при различных состояниях, не связанных с заболеванием простаты. Например - при биопсии простаты, после оперативного вмешательства, массажа простаты, пальцевого исследования, трансректального ультразвукового исследования, цистоскопии, эякуляции.
Важно учитывать, что некоторые препараты также способны влиять на уровень ПСА, например ингибиторы 5?-редуктазы (финастерид), что затрудняет диагностику рака простаты.

Инструментальные исследования

Одним из наиболее распространенных методов инструментального исследования при ГПЖ является изучение скорости потока мочи - урофлоуметрия. Основной измеряемый параметр - максимальная скорость мочеиспускания - Qmax (мл/с). Нормальным считается значение более 15мл/с, хотя, конечно, нужно учитывать ряд факторов, например - возраст. Существует довольно много видов урофлоуметров (flow - поток, струя, течение), основанных на разных принципах измерения скорости потока мочи. Современные аппараты снабжены микрокомпьютерами и сразу могут выдавать результаты не только в виде цифр, но и готовых кривых. Кроме того, в больших урологических центрах используют специальные аппараты, приспособленные для проведения самых различных исследований, связанных с мочеиспусканием.
Рентгенологические методы при ГПЖ на настоящий момент показаны только в случае наличия инфекции мочевыводящих путей, гематурии, мочекаменной болезни, предшествующих операциях, наличии расширения чашечно-лоханочной системы почек, камней и дивертикулов мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - очень часто используемый инструментальный метод для диагностики ГПЖ. При помощи трансабдоминального УЗИ (ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку) можно увидеть:
объем мочевого пузыря
толщину стенок детрузора
поражение верхних отделов мочевыводящих путей (мочеточники, почки)
камни, выпячивания, новообразования мочевого пузыря
объем остаточной мочи
общие представления о размере и форме предстательной железы
Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ - ультразвуковое исследование специальным датчиком через прямую кишку) - лучший способ увидеть размеры и структуру предстательной железы.
Конечно, вышеперечисленные методы обследования не применяются в полном объеме у всех пациентов с подозрением на ГПЖ. В обычных случаях для постановки диагноза и решения вопроса о назначении того или иного вида медикаментозного лечения достаточно проведения простейших методов - опроса (анкетирования), осмотра, ПРИ, анализа мочи. Остальные методы могут понадобиться в более сложных случаях и при рекомендации оперативного вмешательства.

Лечение

Методы лечения ГПЖ на сегодняшний день хорошо развиты и изучены. Существует медикаментозное лечение, оперативное и минимально инвазивное (то есть сопровождающееся минимальным вмешательством в организм, хотя это уже не лекарства, скорее - маленькие операции).


Существует три группы препаратов для лечения ГПЖ: растительные экстракты, альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5?-редуктазы.
Растительные препараты используются в лечении аденомы простаты уже очень давно. Наиболее исследованными и популярными являются производные двух растений -вееролистной пальмы (Saw Palmetto, Sabal Serullata) и африканской сливы (Pygeum Africanum). Они обладают комплексным воздействием на заболевание, оказывая патогенетическое действие. Кроме того, они имеют противовоспалительное и противоотечное действие. Экстракт Saw Palmetto близок по механизму действия к ингибиторам 5?-редуктазы (финастериду), однако эффект Saw Palmetto менее выражен.


Еще в первой половине 20 века во время экспедиции в Африку французскими учеными была обнаружена деревня, в которой пожилые мужчины почти не болели нарушениями мочеиспускания. После долгих расспросов местные жители показали ученым небольшое дерево, кору которого они измельчали, смешивали с маслом и принимали в пищу практически в течение всей жизни, дабы сохранить сексуальную активность и нормальное мочеиспускание. Дерево оказалось особым видом африканской сливы, а деревня носила название Таденано. Вернувшись на родину, французские ученые задумались над созданием лекарства на основе коры африканской сливы. Позже был разработан препарат с символичным названием Таденан.


В настоящее время Таденан широко применяется во многих странах мира, в том числе и в России. Таденан приостанавливает увеличение предстательной железы, уменьшает отечность, повышает эластичность мочевого пузыря и нормализует мочеиспускание. Эффективность экстракта Pygeum Africanum (Таденана) при начальных стадиях аденомы и умеренно выраженных симптомах была доказана в большом числе исследований.


Кроме этих двух основных растительных средств при ГПЖ используют еще препараты на основе семян тыквы, крапивы и ряда других растений, а также комбинации экстрактов. Эти препараты имеют недостаточную степень доказанности их эффекта при аденоме.
Существенный плюс растительных препаратов - высокая безопасность, превосходящая все остальные группы средств, применяемых при ГПЖ.


Вторая группа препаратов - ?-адреноблокаторы действуют на мышечный компонент простаты и уретры. Они расслабляют эти органы и улучшают поток мочи, снижая выраженность симптомов. Препараты эти весьма эффективны, однако они не воздействуют на рост узлов простаты, то есть не действуют на причины заболевания; эффект их симптоматический. Кроме того, ?-адреноблокаторы обладают побочными эффектами, связанными с их воздействием на сердечно-сосудистую систему - снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, головная боль, головокружение, иногда - обмороки и падения (изначально эта группа препаратов была создана для лечения повышенного давления и продолжает использоваться по этому показанию и сейчас). Некоторые из препаратов этой группы могут вызывать нарушения в сексуальной сфере - отсутствие семяизвержения или заброс спермы в мочевой пузырь (ретроградная эякуляция).


Ингибиторы 5?-редуктазы на данный момент представлены единственным препаратом - финастеридом. Действие его патогенетическое, препарат достаточно эффективен, уменьшает размер простаты. Однако используется он только у пациентов с большими размерами простаты (более 40мл), при небольшом увеличении финастерид неэффективен (наиболее часто встречается как раз небольшое или среднее увеличение железы). Препарат обладает неблагоприятным воздействием на половую функцию - снижает либидо, потенцию, уменьшает объем спермы, в некоторых случаях возможно развитие гинекомастии (увеличение грудной железы).


При назначении лечения аденомы простаты врач ориентируется на выраженность симптомов, размеры простаты, степень влияния заболевания на качество жизни, принимаемые препараты и сопутствующие заболевания. При больших размерах простаты более эффективны будут ингибиторы 5?-редуктазы; если это сопровождается выраженной симптоматикой - в комбинации с альфа-блокаторами. Если размеры железы не очень велики, но есть сильно выраженные симптомы, то наилучший эффект окажут альфа-блокаторы, оправданным будет их сочетание с растительными экстрактами для торможения развития ГПЖ. Если же симптомы выражены слабо или умеренно, железа увеличена также умеренно - такая ситуация наиболее часта, а также есть сочетание ГПЖ с хроническим простатитом (тоже очень частое сочетание) логично назначение растительных экстрактов, обладающих существенно меньшими побочными эффектами и зачастую меньшей ценой.

Оперативное лечение

Еще пару десятков лет назад оперативное лечение ГПЖ было единственным эффективным и самым распространенным. Однако на сегодняшний день количество проводимых операций по поводу ГПЖ во всем мире неуклонно снижается. Общее количество сделанных по поводу ГПЖ операций в США за период с 1987 до 1994 год представлено на графике:

Сходные данные получены и из Европы: число операций с 1992 по 2002 год снизилось на 17,6%. В 1992г 46% пациентов с ГПЖ лечились медикаментозно, в 2002г - уже 82%. Аналогична ситуация и в Азии: число операций по поводу ГПЖ составляло в 1998г 6.1% больных ГПЖ, в 2002г - 3.5%.
С чем связана такая тенденция? В первую очередь - с появлением эффективных лекарств, а также с улучшением диагностики заболевания - ГПЖ обнаруживают на ранних стадиях, когда операция не нужна. Кроме того, стали накапливаться данные, которые показывают, что оперативное вмешательство далеко не всегда избавляет пациента от проблем с мочеиспусканием. Существенная доля больных после удаления аденомы продолжает испытывать симптомы. Связано это с тем, что, как уже обсуждалось в разделе "Развитие", симптомы ГПЖ вызваны не только увеличением простаты (которое устраняется операцией), но и спазмированием мышц и нарушением работы мочевого пузыря, на которые хирургическим путем воздействовать невозможно.
Современные инвазивные методы лечения ГПЖ можно условно разделить на открытые и эндоскопические хирургические вмешательства, а также минимально инвазивные методики:

Открытые (аденомэктомия, в иностранной литературе - простатэктомия).

Эндоскопические и минимально инвазивные:
трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР)
трансуретральная электровапоризация предстательной железы (ТУВП или ТУВ)
трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП)
микроволновая терапия (ТУМТ)
лазерные методы
фокусированный ультразвук высокой интенсивности
трансуретральная игольчатая абляция
криодеструкция
инъекции этанола
баллонная дилятация
стенты
Минимально инвазивные методы основаны на способности вызывать гибель клеток простаты различными видами излучения (лазерного, теплового, ультразвукового, радиоволн). Эти методы менее травматичны, чем оперативное вмешательство, но и несколько менее эффективны. Кроме того, оборудование для их проведения стоит достаточно дорого и не все клиники могут себе его позволить.
Самым частым видом операции на сегодняшний день является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР). Специальным эндоскопическим инструментом, вводимым через уретру, при помощи электрического тока высокой частоты срезают увеличенную ткань простаты. Реже применяют трансуретральную инцизию предстательной железы (ТУИП) - специальным ножом, вводимым через уретру, делают несколько разрезов ткани простаты, увеличивая просвет уретры. Этот метод более безопасен (особенно для молодых пациентов, стремящихся сохранить сексуальную функцию), но несколько менее эффективен.
Вообще оперативное лечение сопряжено с рисками, превышающими таковые от медикаментозной терапии. Наиболее частые осложнения от операций приведены ниже (в %):

Трансуретральная инцизия простаты Трансуретральная резекция простаты Открытая аденомэктомия (удаление ткани аденомы)
Стрессовое недержание мочи 1.8 2.2 1.9
Тотальное недержание мочи 0.1 1 0.5
Склероз шейки мочевого пузыря 0.4 1.7 1.8
Стриктура уретры 1.7 3.1 1.6
Эректильная дисфункция (импотенция) 4.6 13 15
Ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь) 39 70 80
Необходимость оперативного лечения осложнений после вмешательства 2.9 3.3 4.2
Риск смерти в течение 90 дней после операции 1 1.5 2
Все осложнения* 12 15 21

* - пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоз глубоких вен, остеит (воспаление костной ткани) надлобковых костей.
Важно, что как и в отношении любых других методов лечения, решение об операции должно быть принято на основании собственных представлений пациента о соотношении эффект/риск (Руководство по лечению ДГПЖ (США, 2003). Врач в данном случае должен выступать в качестве консультанта, объясняющего все преимущества и недостатки того или иного способа лечения и помогающего сделать выбор пациенту, а не в качестве судьи, единолично определяющего вид лечения.

Рак предстательной железы

Рак предстательной железы обычно возникает у мужчин старше 50-60 лет. У лиц молодого возраста он встречается редко. Исключение составляет саркома предстательной железы. Это редко встречающееся заболевание поражает молодых людей и даже встречается в детском и юношеском возрасте, что связывают с эмбриональной этиологией опухоли. Вероятность обнаружения рака предстательной железы у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1:78 (1,28%), в возрасте от 60 до 79 лет - 1:6 (15,6 %). В целом около 3 % мужчин имеют шанс умереть от рака предстательной железы.
В структуре онкологических заболеваний ряда стран рак предстательной железы занимает 2-3-е место, а в США вышел на 1-е место. В Великобритании рак предстательной железы занимает 2-е место среди всех онкозаболеваний у мужчин. Рак предстательной железы занимает 2-е место после меланомы кожи, значительно превосходя злокачественные заболевания легкого и желудка.

Этиология

Среди этиологических причин возникновения рака предстательной железы выделяют генетическую предрасположенность, прогрессирующую гиперплазию предстательной железы и влияние канцерогенных факторов. Отмечено, что раком предстательной железы гораздо чаще болеют европейцы и американцы, нежели народы азиатского континента. На сегодняшний день трудно определить, чем это обусловлено: характером питания, национальной культурой, образом жизни или чем-то иным. Имеются данные, что прием пищи, насыщенной животными жирами и богатой калориями, способствует развитию и прогрессированию рака предстательной железы. Самый высокий риск развития этого заболевания у мужчин, которые потребляют в большом количестве молоко, сыр, яйца и мясо. Гораздо реже болеют вегетарианцы. Отмечено ингибирующее влияние соевой и рисовой диеты, а также регулярный длительный прием витамина Е (а-токоферола). Низкое содержание некоторых микроэлементов (селен, цинк) повышает риск заболевания рака предстательной железы.


Патогенез заболевания во многом определяется функцией половых желез и концентрацией мужских половых гормонов (андрогенов) в сыворотке крови. Однако половая активность не влияет на риск развития рака предстательной железы. Андрогены являются стимуляторами роста, развития и функциональной активности железы в норме. С возрастом у мужчин в предстательной железе увеличивается выработка фермента 5-а-редуктазы, отвечающего за перевод тестостерона в дигидротестостерон, что приводит к нарастанию уровня последнего в тканях железы. Дигидротестостерон в свою очередь индуцирует в простатических клетках синтез инсулиноподобного фактора роста. Образовавшиеся в достаточном количестве дигидротестостерон и инсулиноподобный фактор роста действуют аутокринно на стромальную клетку, а также паракринным путем достигают эпителиальные клетки предстательной железы, усиливая в них синтез РНК белков. Таким образом, повышенное содержание дигидротестостерона в простате вполне может быть одним из пусковых механизмов как доброкачественных, так и злокачественных гиперпластических процессов. С открытием гена НРС 1 (наследственный рак предстательной железы 1) на хромосоме 1 доказана предрасположенность человека, носящего этот ген, к раку предстательной железы.


В зависимости от формы, характера расположения железистых структур в опухоли и соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов гистологически различают ряд видов рака. Если рак предстательной железы возникает из железистого эпителия, его называют аденокарцинома, если из плоского эпителия - плоскоклеточный. Тубулярный рак развивается из узких каналов, выстланных эпителием (кубическим или призматическим), в просвете которых может находиться секрет. Альвеолярный рак возникает за счет концевых отделов ветвящихся желез. Это так называемые дифференцированные формы рака.
Рак наиболее часто (90 %) развивается из периферических отделов предстательной железы, в то время как гиперплазия - из центральной и транзиторной зон. В 5-25 % случаев отмечено сочетание рака и гиперплазии предстательной железы.

Классификация

В основу современной клинической классификации Международного агентства злокачественных опухолевых процессов (TNM) положены три критерия: величина первичной опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N), появление отдаленных метастазов (М).

Классификация рака предстательной железы по системе TNM

Т - первичная опухоль
- Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
- Т0 - первичная опухоль не определяется.
- Т1 - опухоль клинически не проявляется, не определяется, не пальпируется.
- Т1а - случайно обнаружена при гистологическом исследовании, составляет не более 5 % резецированной ткани.
- Т1Ь - случайно обнаружена при гистологическом исследовании, составляет более 5 % резецированной ткани.
- Т1с - опухоль обнаружена при игловой биопсии при повышении уровня простатспецифического антигена.
- Т2 - опухоль ограничена предстательной железой. Опухоль в одной или двух долях (при биопсии), но не пальпируемая и клинически не выявляемая, классифицируется как Т1с.
- Т2а - опухоль поражает одну долю.
- Т2Ь - опухоль в обеих долях предстательной железы.
- Т3 - опухоль прорастает капсулу предстательной железы. Опухоль, прорастающая в верхушку предстательной железы или в простатическую капсулу, но не за ее пределы, классифицируется как Т2.
- Т3а - экстракапсулярное распространение опухоли (одно- или двустороннее).
- Т3b - опухоль прорастает семенные пузырьки (один или оба).
- Т4 - опухоль фиксирована или прорастает соседние структуры, кроме семенных пузырьков; шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, m. levator ani и/или стенку таза.

Регионарные лимфатические узлы

- Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных
- лимфатических узлов.
- N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
- N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

- Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
- М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
- М1 - имеются отдаленные метастазы.
- М1а - в нерегионарных лимфатических узлах.
- М1Ь - в костях.
- М1с - другие локализации.

G- гистологическая дифференцировка опухолевых клеток

- Gx- степень дифференцировки не может быть установлена.
- G1 - высокая степень дифференцировки, легкая анаплазия.
- G2 - средняя степень дифференцировки, средняя анаплазия.
- G3-4 - степень дифференцировки или недифференцированные опухоли, выраженная анаплазия.

Метастазы при раке предстательной железы распространяются гематогенным и лимфогенным путями в паховые и подвздошные лимфатические узлы, печень, легкие, костную ткань (в основном, кости таза). Регионарными являются тазовые лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. К ним относятся подчревные, запирательные, подвздошные (внутренние и наружные), перипростатические, сакральные. Отдаленные лимфатические узлы находятся вне границ таза, и их поражение рассматривается как наличие отдаленных метастазов. К ним относятся аортальные (парааортальные, периаортальные, поясничные), общие подвздошные, паховые, бедренные, надключичные, шейные.
В клинических и прогностических целях весьма важно устанавливать гистологические особенности роста и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддается лечению, т. е. имеет более злокачественный характер.

Симптоматика

Клиническая картина рака предстательной железы зависит от стадии процесса. Выделяют локализованный, местнораспространенный и генерализованный рак предстательной железы. К локализованному раку предстательной железы относят I (T1а-сN0M0) и II (Т2а,bN0M0) стадии опухолевого процесса, т. е. опухоли, ограниченные капсулой предстательной железы без ее инвазии и без регионарных и отдаленных метастазов. Местнораспространенный рак предстательной железы включает III стадию (T3a-bN0M0). Для генерализованного процесса характерно наличие регионарных или отдаленных метастазов. Такое деление диктует четкий выбор оптимального способа лечения среди существующих многочисленных методов терапии. Задачей диагностики после верификации является определение больного в одну из этих трех групп. На ранних стадиях больные практически не предъявляют жалоб. На более поздних симптомокомплекс рака предстательной железы связан с двумя основными проявлениями болезни: симптомами обструкции нижних мочевых путей (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи и т. д.) и симптомами, вызванными распространением опухоли (гематурия, боль). Симптомы обструкции нижних мочевых путей при раке предстательной железы встречаются довольно часто. Помимо сдавления опухолью мочеиспускательного канала это также связано с тем, что у большинства больных в возрасте 60 лет и старше имеет место сопутствующая гиперплазия предстательной железы. Поэтому при обследовании больных аденомой предстальной железы всегда следует исключать рак предстательной железы. Местнораспространенный рак предстательной железы может прорастать устья мочеточников, что проявляется одно- или двусторонним уретерогидронефрозом, пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью (таким пациентом показана чрескожная нефростомия). Гематурия отмечается в IV стадии заболевания (Т4) и связана с прорастанием опухоли в мочевой пузырь. В некоторых случаях рак предстательной железы может прорастать в дистальный отдел прямой кишки и сдавливать ее просвет. Тогда заболевание будет проявляться запором, тенезмами, кровотечениями, вплоть до толстокишечной непроходимости. Если опухоль предстательной железы прорастает в окружающую ткань, возможен и лимфостаз с дальнейшими последствиями. Появление отдаленных метастазов меняет и клиническое проявление болезни. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу, - это боль, которая появляется при метастазах в костях. Локализация боли обычно соответствует локализации метастаза, за исключением конечностей, где боль может быть проводниковой из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника. Боль имеет тенденцию к постепенному усилению. Особенно резкая боль возникает при патологических переломах.

Диагностика

Для выявления рака предстательной железы. на ранних стадиях необходимо проведение своевременной и правильной комплексной диагностики. Основными методами ранней диагностики рака предстательной железы являются: определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови, трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы и пальцевое ректальное исследование. Проведение комплекса этих диагностических мероприятий показано всем мужчинам старше 50 лет, а также мужчинам, страдающим урологическими расстройствами. При подозрении на наличие рака предстательной железы., возникающем по данным хотя бы одного из перечисленных методов, показано выполнение основного диагностического исследования - биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем. Биопсия является окончательным методом первичной диагностики рака предстательной железы, позволяющим не только получить морфологическую верификацию диагноза, но и определить степень распространенности первичной опухоли (а следовательно, и стадию заболевания по местной распространенности) и степень дифференцировки опухоли.

Простатспецифический антиген - наиболее ценный опухолевый маркер, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака предстательной железы. ПСА - это гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием предстательной железы. Нормальный уровень простатспецифического антигена в крови здоровых мужчин колеблется от 0 до 4 нг/мл. При раке предстательной железы уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться. Причинами повышения уровня ПСА помимо рака могут быть доброкачественная гиперплазия, простатит, ишемия или инфаркт предстательной железы, эякуляция или пальцевое ректальное исследование железы накануне исследования. Несмотря на то что повышение уровня ПСА не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса, следует обязательно проявлять онкологическую настороженность и исключить рак предстательной железы методом биопсии. Клиническая ценность ПСА значительно возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует характеру патологического процесса, протекающего в предстательной железе. В сыворотке крови простатспецифический антиген находится в свободной и связанной формах. Свободная фракция составляет около 20 %. Большая часть связанной формы находится в комплексе с а,-антихимотрипсином меньшая в комплексе с а2-макроглобулином. При раке предстательной железы увеличивается количество связанной фракции ПСА и снижается содержание свободной. Соотношение свободного ПСА к общему менее 15% свидетельствует о высокой вероятности наличия злокачественного поражения предстательной железы. Помимо соотношения фракций ПСА определяют плотность ПСА (общий ПСА/объем предстательной железы), ежегодный прирост уровня ПСА и т. д. По уровню простатспецифического антигена можно судить о распространенности процесса и определении объема обследования пациента. Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСА в диапазоне от 4 до 20 нг/мл. Частота рака при таких показаниях ПСА колеблется от 27 до 37 %. При уровне ПСА менее 8 нг/мл выполнение радионуклидной остеосцинтиграфии неэффективно вследствие низкой вероятности наличия костных метастазов. Уровень общего ПСА более 50 нг/мл указывает на эстракапсулярную инвазию в 80 % случаев и поражение регионарных узлов у 66 % больных. Результат ПСА более 100 нг/мл указывает на 100% метастазирование (регионарное или отдаленное).


Пальцевое ректальное исследование
- самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Пальпацию проводят в коленно-локтевом положении больного или на боку. Врач может выявить следующие симптомы: асимметрию предстательной железы, наличие каменистой плотности отдельных участков, доли или всей железы, неподвижность предстательной железы относительно других органов малого таза за счет прорастания опухоли, пальпируемые плотные семенные пузырьки.


Ультразвуковое исследование предстательной железы широко применяется для диагностики рака предстательной железы. УЗИ предстательной железы является, как правило, вторым этапом в диагностическом комплексе мероприятий, направленных на выявление неопластической патологии. Трансабдоминальная сонография не позволяет адекватно оценить ультразвуковую структуру паренхимы железы, состояние семенных пузырьков и параректальной клетчатки, что обусловлено анатомическим расположением органа в малом тазу. Наиболее детальную визуализацию структуры железы получают при трансректальном сканировании.
Рак предстательной железы, как правило, имеет структуру пониженной эхоплотности и локализуется в периферической зоне, хотя нередко встречается изоэхогенный вариант, а в некоторых случаях - смешанный и гиперэхогенный варианты. При трансректальном УЗИ выделяют прямые и косвенные признаки опухоли предстательной железы. Прямые ультразвуковые признаки характеризуют собственно опухоль. К ним относятся количество узловых образований, их форма, контур, эхоструктура, наличие или отсутствие фиброзной капсулы и кальцинатов. Форма опухоли чаше неправильная с нечетким, неровным контуром. К косвенным признакам неопластической патологии предстательной железы относят деформацию контура органа, нарушение целости капсулы изменение эхогенности и деформацию семенных пузырьков. Визуализация этих признаков свидетельствует не только о наличии злокачественного опухолевого поражения, но и выходе опухолевого процесса за пределы органа.


Уточняющие методы исследования позволяют получить дополнительную информацию, касающуюся кровотока в железе и опухолевом узле (эходопплерография), состояния капсулы предстательной железы, парапростатической клетчатки, семенных пузырьков (MPT), регионарных лимфатических узлов (КТ). Локализацию и размер опухолевого узла наиболее четко определяют при динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии. Ультразвуковое исследование почек используют для выявления уретерогидронефроза, что указывает на распространение рака предстательной железы на зону мочеточниковых устьев и на их сдавление. Рентгенологические методы используются для оценки состояния костей скелета, выявления характерных остеобластических и смешанных (остеобластических с элементами остеолизиса) костных метастазов, метастатического поражения легких, анатомо-функционального исследования почек и мочевых путей. Для выявления отдаленных костных метастазов используют динамическую остеосцинтиграфию. Для обнаружения мелких костных метастазов наиболее информативна МРТ. Для определения степени нарушения мочеиспускания у больных раком предстательной железы тоже применяют Международную шкалу оценки тяжести симптомов заболевания предстательной железы (IPSS). При распространенном раке предстательной железы в крови может повышаться активность кислой фосфатазы, что указывает на наличие костной деструкции метастатической природы. Показатели азотистых шлаков (креатинин, мочевина) возрастают при прорастании устьев мочеточников, развитии уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности.


У пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу рака предстательной железы, затруднительно определение локализации рецидива, поскольку размеры опухоли меньше разрешающей способности обычных радиографических методов, пальцевого ректального исследования и даже биопсии ложа удаленной предстательной железы.


Несмотря на изобилие методов диагностики, необходимо обязательное морфологическое подтверждение заболевания. Для этого выполняется трансректальная или трансперинеальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем. Пункционную биопсию предстательной железы выполняют по определенным правилам. Стандартная биопсия подразумевает забор ткани из 6 точек. Столбики ткани получают из основания, средней части и верхушки каждой доли предстательной железы. При обнаружении гипоэхогенного участка в паренхиме железы необходимо получить дополнительно кусочек из этой зоны. Осложнения пункционной биопсии встречаются редко и могут быть связаны с повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (гематурия, гематоспермия, промежностная и позадилобковая гематома). Для профилактики инфекционных осложнений за сутки до биопсии и сутки после нее назначают антибиотики (фторхинолоны).

Лечение

За верификацией диагноза рака предстательной железы одновременно следует установление стадии заболевания, что определяет характер будущего лечения. Для стадирования процесса наиболее часто используют ультразвуковое сканирование предстательной железы, МРТ органов малого таза (в том числе и динамическую магнитно-резонансную простатовезикулографию), КТ (реже), остеосцинтиграфию.


При ранних стадиях рака предстательной железы применяются основные лечебные стратегии: динамическое наблюдение, радикальная простатэктомия и лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия или брахитерапия), трансректальная высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация предстательной железы (HIFU). В стадии разработки находятся криотерапия и лазеротерапия.


Радикальная простатэктомия
считается оптимальным методом лечения локализованного рака предстательной железы. По данным литературы известно, что 10-летняя выживаемость после радикальной простатэктомии составляет 80-90%. Хирургическое лечение имеет ряд несомненных преимуществ по сравнению с другими методами: радикальное удаление опухоли, точное стадирование процесса, длительная безрецидивная выживаемость. Радикальная простатэктомия абсолютно показана больным раком предстательной железы I и II стадий, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет 10-15 лет, и является методом выбора у данной категории пациентов. Перед радикальной простатэктомией у больных локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы можно применять неоадъювантную гормональную терапию.


Среди послеоперационных осложнений наиболее часто может развиваться эректильная дисфункция или недержание мочи. После радикальной простатэктомии летальность низка, но удержание мочи и потенция в значительной мере зависят от технических особенностей операции и опыта хирурга.

Радиотерапия проводится посредством наружного облучения с фокусированием на предстательной железе или имплантации специальных радиоактивных капсул через промежность непосредственно в предстательную железу под контролем трансректального ультразвукового сканирования (брахитерапия). Лучевая терапия эффективна на клеточном уровне, влияя на структуру ДНК. Это приводит к потере клеткой способности воспроизведения, она стареет и умирает. На фоне дистанционной лучевой терапии у больных могут развиваться осложнения. Острый эффект лучевой терапии на область таза может вызывать диарею, раздражения в области прямой кишки и дизурию. Брахитерапия, или имплантация радиоизотопов, обеспечивает более высокий уровень радиации в простате при меньшей дозе облучения окружающих органов, чем обычная лучевая терапия. Более высокая интрапростатическая доза способствует эффективному устранению опухоли с наименьшим процентом осложнений.


Для лечения местнораспространенных форм заболевания используют в основном консервативные методы (гормонотерапия и дистанционная лучевая терапия). В лечении таких форм заболевания "золотым стандартом" является максимальная андрогенная блокада, которая направлена на уменьшение содержания в крови тестостерона, поскольку рак предстательной железы является гормонозависимой опухолью. Для этого используют как монотерапию (билатеральная орхиэктомия, эстрогенотерапия, антиандрогены), так и комбинированное лечение, включающее сочетание кастрации (хирургической или медикаментозной) с антиандрогенами (флутамид, флуцином). Яички продуцируют около 95 % всех андрогенов, поэтому их удаление вызывает эффективное снижение тестостерона. Помимо хирургической кастрации существует еще несколько возможных механизмов андрогенной депривации: медикаментозная кастрация (эстрогенами, антагонистами лютеинизирующего гормон-рилизинг фактора), андрогенная блокада клеток мишеней (стероидные антиандрогены, чистые антиандрогены). В прошлые годы наиболее широко для лечения рака предстательной железы применялись эстрогены. Однако эстрогены обладают токсичностью к сердечно-сосудистой системе, проявляющейся не только в их влиянии на метаболизм липидов, но и на систему свертывания и увеличение объема жидкости. Закономерными осложнениями лечения эстрогенами являются нарушение функции миокарда, печени, гипернатриемия, артериальная гипертензия, гинекомастия. В настоящее время эти препараты используют только при наличии костных метастазов.


Максимальная андрогенная блокада включает одновременное исключение тестикулярных и адренальных андрогенов в качестве 1-й линии гормонального лечения рака предстательной железы. Максимальная андрогенная блокада может быть достигнута различными способами: кастрация или любой другой принцип лечения, который исключает продукцию тестикулярных андрогенов в сочетании с исключением адреналовых андрогенов или в месте продукции, или в клетках-мишенях. У больных, получающих терапию антиандрогенами, также целесообразно определять уровень ПСА. Его повышение свидетельствует о прогрессировании заболевания и о необходимости сменить характер лечения.

Наиболее часто рак предстательной железы метастазирует в кости таза и позвоночника. Характерные изменения определяют при рентгенографии костей таза и поясничного отдела позвоночника при их метастатическом поражении, которые носят чаще остеобластический, реже остеолитический или смешанный характер. Вследствие чередования остеобластических и остеолитических участков кости таза имеют пятнистый, мраморный вид. Эпидуральные метастазы являются обычным осложнением системно-распространенного рака предстательной железы. Принимая во внимание склонность рака предстательной железы к метастазированию в вертебральную и паравертебральную области, вероятность компрессии спинного мозга высока. Ранняя диагностика и лечение эпидуральных метастазов показана с целью возможно более длительного сохранения двигательной функции, а также функции кишечника и органов малого таза. Всем пациентам с постоянной болью в спине и выявленным вовлечением позвоночника, наличием или отсутствием неврологической симптоматики, которые составляют риск по эпидуральной компрессии, следует проводить рентгенологическое обследование. Для купирования болевого синдрома и профилактики вторичных переломов применяют бисфосфонаты, укрепляющие костную структуру и препятствующие деминерализации кости. Наиболее эффективным препаратом этой группы является золедроновая кислота (зомета).


Химиотерапия рака предстательной железы имеет вспомогательное значение из-за низкой чувствительности опухоли к имеющимся химиопрепаратам. Этот вид терапии применяется при лечении гормонрезистентных форм генерализованного рака предстательной железы.

Прогноз

Прогноз четко зависит от стадии заболевания. Повсеместное использование простатспецифического антигена в западных странах позволило в 90 % случаев выявлять рак в стадии Т1_2. Следует отметить, что стоимость лечения локализованной формы заболевания в 3-5 раз ниже стоимости лечения распространенного рака предстательной железы. Проблема ранней выявляемости в нашей стране обусловлена не только поздней обращаемостью пациентов, но и недостаточной точностью традиционных диагностических методов. Поэтому основной задачей врача является ранняя диагностика рака предстательной железы. Выбор методов лечения и последовательность их зависят от стадии заболевания, общего состояния больного и чувствительности опухоли к тому или иному воздействию. План терапии строго индивидуален и, естественно, может и должен корректироваться в процессе его осуществления.




Вернуться к списку »»
 
© Медарсенал, 2009-2017
Design: GRADES
урология и андрология | нормальная сексология и сексопатология | гинекология и акушерство | Статьи | специалисты | контакты