> урология и андрология  
  > нормальная сексология и сексопатология  
  > гинекология и акушерство  
  > лабораторная
диагностика
 
  > Статьи  
Контакты:
Украина, 01014, Киев,
ул.профессора Подвысоцкого,19
+38067- 968.2200 (Viber, WhatsApp)
Facebook
УРОЛОГИЯ И АНДРОЛОГИЯ  
05.02.2009 - Проблемы пола. Трансексуализм


Транссексуализм - это стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное соответствующее генетическому полу формирование гонад, урогенитального тракта, вторичных половых признаков; характеризуется стремлением изменить свой пол путем гормонального и хирургического лечения.
Транссексуализм известен человечеству давно. В некоторых культурах, к таким людям относятся с глубочайшим почтением. Так, индейцы северной Америки называют транссексуалов "людьми двух духов", и считают, что они обладают уникальными способностями. Но в большинстве человеческих сообществ транссексуалы становятся изгоями, плохо защищенными в правовом и социальном поле.


Как показали исследования в Голландии, на 11900 биологических мужчин приходится 1 с иной половой дифференцировкой мозга, и 1 транссексуал - на 30400 биологических женщин. Другие исследования показывают, что транссексуализм встречается во всех этнических группах и не зависит от культурных, интеллектуальных и прочих различий
Половая дифференциация мозга формируется до 8 недели беременности, и это один из важнейших этапов развития будущего ребенка. Причины, приводящие к "срыву программы" во многом неясны. Известно, что применение некоторых гормональных препаратов в это время может спровоцировать подобные изменения. Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьироваться в широких пределах. Это объясняет многообразие клинических вариантов транссексуализма - от ярких "ядерных", когда нетерпимость к своему телу доводила таких людей до самоубийства, до стертых "краевых" форм, проявлявшихся в виде тревоги, депрессии, нарушения поведения, алкоголизма, наркомании, сексуальных и интерсексуальных расстройств.


Различают женский и мужской транссексуализм. При женском ТС биологические женщины (генетические) ощущают себя в мужском поле, нередко при описании данной формы используют термин Ж/M трансформация, или транссексуализм типа женщина-мужчина. При мужском ТС - биологические (генетические) мужчины ощущают себя женском поле, при данной форме также используют термин М/Ж трансформация, или транссексуализм типа мужчина-женщина. Диагноз "транссексуализма" ставится взрослым и подросткам, достигшим полового созревания, которые желают изменить свои половые органы и жить как представитель другого пола, после исключения психических отклонений.


Диагноз транссексуализма выносит психиатр. Врач любой другой специальности может только заподозрить его существование и отправить пациента к психиатру для подтверждения или исключения транссексуализма.


Важно проводить дифференциальную диагностику, потому что наряду c транссексуализмом существуют такие состояния как:
Трансвестизм - стремление к переодеванию и ношению одежды противоположного пола без нарушения половой аутоидентификации.
Гомосексуализм - половое влечение к лицам своего пола, т.е. к лицам с тождественным половым самосознанием, осознающим свою принадлежность к тому же полу.
Органические поражения головного мозга или эндогенные расстройства (шизофрения) - наблюдаются симптомы психического расстройства, нередко документально подтверждённые.
Гермафродитизма - различные формы.

Лечение

Согласно американским Standarts of Care (SOC), медицинская помощь лицам с нарушениями половой идентичности включает в себя пять этапов:

1. Диагностика,
2. Психотерапия,
3. Опыт реальной жизни в другой половой роли,
4. Гормональная коррекция пола,
5. Хирургическая коррекция пола.

Диагностика

Главным специалистом и координатором в диагностике ТС выступает врач-сексолог, именно он отвечает за полноту и качество обследования пациента. В минимум диагностического обследования, необходимый для обеспечения качественной диагностики транссексуализма входят сексологический, психиатрический, психологический, эндокринологический, терапевтический, урологический или гинекологические методы. Из лабораторных методов обследования - изучение гормонального профиля и хромосомного набора. Кратность обследования с учетом предусматриваемого SOC обязательного двухлетнего опыта реальной жизни в другой половой роли должна быть не менее 3 раз - при первичном обращении, примерно в середине срока (т.е. через год) и перед решением вопроса о смене паспортного пола.

Психотерапия

SOC рекомендует проводить психотерапию со всеми пациентами с ТС, хотя не считает обязательным компонентом медицинской помощи таким больным. Цель психотерапии - помочь больным достичь реалистичности своих представлений и оценок личностных взаимоотношений и положения на работе для дезактуализации конфликтов и обеспечения стабильного образа жизни в роли, соответствующей биологическому полу. Психотерапия также часто обеспечивает расширение области выбора поведения пациентов, прежде не доступное им. Польза от психотерапии может быть достигнута и после хирургической коррекции, когда анатомические препятствия удалены, но пациент продолжает чувствовать себя достаточно ущербным в новой половой роли.


Минимальное количество сеансов психотерапии, проводимой до начала опыта реальной жизни в выбранной половой роли, не может быть определено или назначено по следующим соображениям:
1. Пациенты отличаются друг от друга по их способностям достигать аналогичных целей за одно и то же время.
2. Минимальное количество сеансов имеет тенденцию восприниматься пациентом как определенный барьер.
3. Психотерапия может быть использована как важная поддержка пациенту на всех этапах медицинской помощи. Врачи должен определить ее цели, индивидуальную программу, частоту и длительность сеансов.


Психотерапевт обязан разъяснить пациенту право выбора методов и длительности терапии. При этом он не должен давать рекомендацию подавлять стремления к противоположной половой роли ввиду ее нереалистичности. Хотя определенный уровень психосоциальной адаптации может достигаться как спонтанно, так и в процессе психотерапии, это не означает, что пациент не может в будущем предпочесть перейти к опыту реальной жизни в желаемой половой роли, а затем и осуществить гормональную и хирургическую коррекцию. Однако психотерапия всегда должна производиться без учета обязательности этих последующих этапов.


В процессе психотерапии рекомендуется следовать некоторым принципам:
1. Признавать персональные гомо- и бисексуальные фантазии и поведение (ориентацию) вариантом нормы в отличие от стремлений, обусловленных транссексуализмом, как неисправимых нарушений.
2. Признавать необходимость обеспечения полноценного социального функционирования (работа, семья, дети) и его приоритет над персональными стремлением постоянно выражать в поведении предпочитаемую половую роль.
3. Стремиться к интеграции мужских и женских проявлений в индивиде в обычном ежедневном поведении.
4. Идентифицировать триггеры усиления стремлений к осуществлению половой роли, противоречащей биологическому полу, выработать противодействующие приемы.
5. Вести поиск психического комфорта


Психиатр, устанавливающий первичный диагноз ТС, не должен быть психотерапевтом у данного больного. В случае отказа пациента от психотерапии врач-психотерапевт обязан сообщить об этом письменно психиатру, ведущего больного, и так же письменно дать разрешение на прохождение дальнейшей программы лечения и реабилитации.


Рекомендуются следующие виды психотерапии больных ТС: психокоррекционные мероприятия половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным полом), рациональная, когнитивная, психодинамическая терапия, психотерапия в подготовительный период перед половой переориентацией, включающая информационно-разъяснительную, рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и партнерами индивидуально в виде групповых бесед; поддерживающая психотерапевтическая помощь в процессе перемены пола, в том числе перед этапом гормональной и хирургической коррекции пола.
При имеющихся психогенных расстройствах у больных ТС показана фармакотерапия с использованием транквилизаторов, антидепрессантов, анксиолитиков, ноотропов, седативных средств.

Опыт реальной жизни в другой половой роли

SOC предусматривает такой этап реабилитации транссексуалов, как период реальной жизни в избранной половой роли, до принятия решения о гормональной и хирургической коррекции. Пациент должен быть не только осведомлен о последствиях смены роли в семейной, профессиональной, межличностной, образовательной, экономической и юридической сферах жизни, но и сделать попытку приложить эти знания в реальной жизни. При принятии решения о начале этого этапа реабилитации, врач должен оценить способности пациента обеспечить:
1. Полную или частичную трудовую занятость
2. Учебу
3. Участие в общественно полезной деятельности
4. Комбинацию пп. 1-3
5. Юридическое приобретение нового имени.
Рекомендуемая длительность этого периода - до 2 лет.
Рекомендации по проведению данного этапа дает врач-психиатр или сексолог, однако, когда и как его начинать, решает сам пациент. Известны случаи, когда в процессе его прохождения больные отказывались от дальнейших этапов коррекции. Не следует такой отказ трактовать как аргумент против диагноза ТС. Некоторые сексологи считают в этот период следует проводить и гормональную коррекцию половых признаков.

Гормональная терапия

Больные с транссексуализмом нуждаются в адаптации организма к противоположному биологическому полу, к которому они сами себя относят. Гормональная терапия играет в этом важную роль, а учитывая пожизненный характер ее назначения, именно врач-эндокринолог является основным лечащим врачом пациента с транссексуализмом после установления диагноза. Причем, если до операции еще можно обойтись без гормональной терапии, (хотя лучше начинать ее как минимум за шесть месяцев до проведения операции, что облегчает протекание послеоперационного периода и исключает развитие тяжелого посткастрационного синдрома), то после операции, которая включает в себя, как правило, проведение гонадэктомии, без нее уже нельзя обойтись, потому что помимо поддержания сексуального статуса (либидо, вторичные половые признаки) она выполняет еще целый ряд важных функций (таблица 1).


Таблица 1. Основные цели гормональной терапии при транссексуализме

До хирургической смены пола После хирургической смены пола
Подавление вторичных половых признаков своего пола и развитие вторичных половых признаков противоположного пола. Профилактика развития посткастрационного синдрома
Развитие и поддержание вторичных половых признаков выбранного (противоположного) пола
Профилактика остеопороза
Поддержание сексуальной функции
Нормализация функции гипофиза


Показания и противопоказания к гормональной коррекции пола
В SOC установлено различие между критериями приемлемости и готовности для гормональной или хирургической коррекции пола. К критериям приемлемости для гормональной коррекции отнесены:
1. Возраст старше 18 лет.
2. Оценка показаний и противопоказаний к применению конкретных препаратов (антиандрогены, гормоны).
3. Документированный опыт реальной жизни в желаемой половой роли в течении по крайней мере трех месяцев.
Определены и критерии готовности:
1. Констатация врачом дальнейшей консолидации половой идентичности пациента в течении опыта реальной жизни в другой половой роли или психотерапии.
2. Некоторое развитие пациента в решении определенных проблем, которое привело к улучшению или стабильности его психического состояния (отсутствие таких проблем, как, например, социопатия, психоз, суицидальная настроенность).
3. Осведомленность больного о характере действия и возможных побочных эффектах и осложнениях гормонотерапии.


Вопрос о назначении гормональной терапии тем пациентам, кто не желает проходить опыт реальной жизни в другой половой роли или хирургическую коррекцию, может решаться только после верификации диагноза и психотерапии по минимальным стандартам, хотя эти случаи представляются очень спорными.
Как правило, у таких больных гормоны повышают качество жизни и ограничивают возможность психических нарушений (прежде всего психогенных), а изменение внешнего облика может улучшить отношение со стороны окружающих. Однако следует учитывать и возможность ухудшения отношений с близкими людьми или коллегами на работе, а также способности к сексуальным контактам и т.п.


Пациентов необходимо информировать о критериях приемлемости и готовности. Сотрудничество психиатра и эндокринолога желательно на протяжении всего периода лечения. История болезни должна содержать письменные согласие больного на гормональную коррекцию и отражать его информированность о возможных побочных эффектах и осложнениях, что включает ограничение или невозможность фертильности.


Врач не может брать на себя ответственность в случае, если больной сам, без рекомендации стал принимать гормоны в недопустимых дозах, однако должен приложить усилия к прекращению этого. Давление пациента не может быть основанием для назначения гормонотерапию. В медицинском заключении о рекомендации гормональной коррекции должны быть отражены этапы предыдущей работы с больным, выполнение им рекомендаций врача с подписью психиатра, длительное время наблюдавшего больного.


По данным Л.М. Василенко гормональная терапия назначалась лицам с ТС пожизненно после перемены паспортного пола и эндокринологического обследования в целях подавления вторичных половых признаков, развития и усиления половых признаков желаемого пола. Гормонотерапия имела выраженных психотерапевтический эффект и в сочетании с психокоррекционными мерами приводила к смягчению невротической симптоматики и дисморфофобических нарушений.

Хирургическое изменение пола

Обязательные условия для хирургического вмешательства: стабильно высокий уровень адаптации в большинстве сфер жизнедеятельности; устойчивый, деятельный и энергичный характер личности; отсутствие сопутствующих психических расстройств и других расстройств сексуального поведения. Показания и противопоказания к хирургической коррекции пола
Во многих исследованиях отмечено, что установка на смену пола может наблюдаться при различных состояниях, в том числе и при парафилиях. Вместе с тем в зарубежных исследованиях прослеживается тенденция не ограничивать показания к хирургической смене пола только установленным диагнозом ТС. Так, К. Имелинский считает, что она может применяться у лиц с гомосексуализмом и трансвестизмом. В России же эти состояния являются противопоказаниями к хирургической коррекции.
Показания к хирургической коррекции пола, как и гормонотерапия, являются чисто медицинской проблемой и должны устанавливаться у лиц только после смены паспортного пола. Представляется вовсе необязательным, чтобы хирургическая коррекция пола следовала за сменой паспортного пола.


SOC предусматривает наличие не менее двух медицинских заключений от сексолога и психиатра или клинического психолога с рекомендациями хирургической коррекции. Одно из них может быть подписано врачом, ведущим пациента, другое - консультантом, не имеющим отношения к диагностике ТС у данного больного.
Гетеросексуальная направленность либидо не является абсолютным противопоказанием для хирургической коррекции пола, однако следует более осторожно подходить к этому вопросу. По данным R. Blanchard, из 111 прооперированных транссексуалов ни один из 61 пациентов с женским вариантом ТС с гомосексуальной ориентацией и никто из 36 пациентов с мужским вариантом ТС с гомосексуальной ориентацией сознательно не сожалели о хирургии, в отличие от 4 из 14 гетеросексуальных лиц с мужским вариантом ТС.


В SOC сформулированы критерии приемлемости для хирургической коррекции пола:
1. Достижение юридического возраста зрелости.
2. 12 месяцев непрерывной гормональной терапии по медицинским показаниям.
3. 12 месяцев успешного непрерывного полного времени опыта реальной жизни в другой половой роли.
4. Психотерапия на протяжении всего периода реальной жизни в другой роли, если это признано необходимым ведущим врачом-психиатром.
5. Осведомленность больного о необходимости длительной госпитализации, возможных осложнениях и последствиях, а также о необходимых оперативных методах и последствиях.
6. Наличие компетентных хирургов.


Критерии готовности включают:
1. Консолидацию половой идентичности.
2. Очевидные положительные сдвиги в социальной и межличностной сфере (отсутствие таких проблем, как, например, социопатия, психоз, суицидальная настроенность)


В SOC рекомендуется сотрудничество хирурга с психиатром, ведущим больного, независимо от длительности требуемого наблюдения и места расположения центра, где оперировался больной. Признается недопустимым проведение только хирургической коррекции без предыдущих этапов медицинской помощи по желанию пациента. Подчеркивается целесообразность создания групп специалистов (психиатра, эндокринолога и хирурга) для работы с больными после хирургической коррекции пола, а также необходимость проверять подлинность заключений с рекомендациями из-за возможности их фальсификации.


Операция смены мужского пола на женский сводится к удалению внешних половых органов и хирургическом создании искусственного влагалища (из фрагмента кишки). Операция по смене женского пола на мужской осуществляется в несколько этапов: вначале устраняют молочные железы, излишки кожи и подкожной клетчатки, затем проводят ампутацию матки и влагалища и создают чехол для полового члена и яичек, используя малые половые губы. Для протезов яичек используют силикон. Половой член формируется из мышечного лоскута. Важно понимать, что транссексуализм не может быть излечен иначе, чем путём смены пола. Только операция по смене пола способна привести внутренний мир пациента в гармонию с его телом.




Вернуться к списку »»
 
© Медарсенал, 2009-2017
Design: GRADES
урология и андрология | нормальная сексология и сексопатология | гинекология и акушерство | Статьи | специалисты | контакты