> урология и андрология  
  > нормальная сексология и сексопатология  
  > гинекология и акушерство  
  > лабораторная
диагностика
 
  > Статьи  
Контакты:
Украина, 01014, Киев,
ул.профессора Подвысоцкого,19
+38067- 968.2200 (Viber, WhatsApp)
Facebook
УРОЛОГИЯ И АНДРОЛОГИЯ  
05.02.2009 - Реконструктивная хирургия уретры

Стриктурой уретры называется патологическое сужение мочеиспускательного канала, которое наступает в результате замещения нормальной слизистой оболочки и окружающей ее спонгиозной ткани губчатого тела уретры на рубцовую ткань. Это замещение является следствием травматического, химического, радиационного, инфекционно-воспалительного или термического повреждения уретры. В связи с тем, что стриктура уретры является не просто суживающим уретру рубцом на месте поврежденной ее слизистой, а следствием комплексного патологического процесса, включающего фиброз спонгиозной ткани губчатого тела и значительное ухудшение кровоснабжения пораженной части мочеиспускательного канала, это патологическое состояние в современной медицинской литературе именуется как стриктурная болезнь уретры (СБУ). В результате развития СБУ, происходит значительное затруднение оттока мочи из мочевого пузыря, а потом и из почек, и могут развиваться такие осложнения, как:
- Хроническая инфекция мочевых путей (цистит, пиелонефрит);
- Мочекаменная болезнь;
- Хронический простатит;
- Орхоэпидидимит (воспаление яичка и его придатка);
- Атония и дивертикулы (мешочковидные расширения стенки) мочевого пузыря;
- Нарушения оттока мочи из почек, развитие гидронефроза (расширение полостной системы почки) и почечная недостаточность.


Об истинной распространенности СБУ судить достаточно сложно, т.к. пациенты преимущественно обращаются уже на далеко зашедших стадиях заболевания, когда имеются выраженные нарушения мочеиспускания, а порой и другие перечисленные выше осложнения. Пациенты с СБУ в среднем составляют до 2% обратившихся к урологу. В профилированные центры, где специально занимаются диагностикой и лечением СБУ, обращается до нескольких сотен таких пациентов ежегодно. Стриктуры уретры гораздо чаще встречаются у мужчин. Это связано с тем, что мужской мочеиспускательный канал значительно длиннее и он более подвержен различным повреждающим воздействиям. Врожденные стриктуры уретры встречаются достаточно редко. Стриктуры уретры различают по их протяженности и локализации. Различают короткие стриктуры уретры длиной до 2 см и протяженные стриктуры, длина которых превышает 2 см. По локализации различают стриктуры передней уретры (состоит из: наружного отверстия уретры или меатуса, головчатого отдела или ладьевидной ямки, висячего или пенильного отдела и бульбозного отдела) и задней уретры (простатический и мембранозный отделы). Длина передней уретры у мужчин составляет 15 см, задней - 4 см. Если СБУ поразила от 2/3 длины мочеиспускательного канала и более, такую стриктуру принято называть субтотальной, если практически всю уретру - тотальной (пануретральная стриктура). Если в результате СБУ уретра полностью утратила просвет и стала непроходимой, такое состояние именуется облитерация уретры. Современные технологии реконструктивной хирургии мочеиспускательного канала позволяют помогать пациентам практически с любыми формами стриктур и с облитерацией уретры.


Стриктуры уретры и СБУ делятся на врожденные (встречаются относительно редко) и приобретенные. Последние делятся на стриктуры, развившиеся в результате травмы, ранения или повреждения уретры (самые распространенные) и СУ, развившиеся в результате ее воспаления (уретрит). Причинная классификация приобретенных СУ представлена в таблице.


Таблица 1. Классификация причин приобретенных стриктур уретры

Наиболее частые причины СУ, развившихся в результате травм и повреждений мочеиспускательного канала

Наиболее частые причины СУ, развившихся в результате воспаления мочеиспускательного канала (уретрит)

Травма или ранение полового члена с повреждением висячей уретры Инфекционное воспаление уретры: гонорея, туберкулез, негонококковые уретриты.
Травма или ранение промежности
Травма таза с переломом тазовых костей
Медицинские инструментальные процедуры на уретре: цистоскопия или уретроскопия, грубая катетеризация или длительное (более 1 месяца) нахождение катетера в уретре, бужирование уретры, рассечение сужений уретры (слепая и оптическая уретротомия), удаление камней или инородных тел, а также остроконечных кондилом уретры и т.д. Химические повреждения уретры (ожоги) веществами, применявшимися с целью лечения или самолечения: соединения серебра, раствор хлоргексидина, концентрированный раствор марганцовокислого калия, диметилсульфоксида (Димексид), спирт, керосин и мн. др.
Самоповреждение уретры после введения в нее инородных тел во время мастурбации.
Неудачные операции на половом члене и мочеиспускательном канале (пластика гипоспадий и эписпадий, пластика стриктур уретры, имплантация фаллопротезов, операции при болезни Пейрони т.д. Неспецифические дегенеративно-дистрофические процессы: склерозирующий лихен (lichen sclerosus) или ксеротический облитерирующий баланит (balanitis xerotica obliterans)
Операции на предстательной железе (трансуретральная резекция простаты или ТУРП, открытая простатэктомия и радикальная простатэктомия).




Как видно из приведенной таблицы к развитию СБУ могут приводить не только заболевания и травматические повреждения мочеиспускательного канала, но и некоторые медицинские манипуляции, а также попытки самолечения.


До последнего времени считалось, что уретриты, особенно вызванные инфекциями, передаваемыми половым путем (прежде всего гонорея), являются самой частой причиной развития стриктур уретры. В последние годы постгонорейные стриктуры уретры чаще всего встречаются в странах со слаборазвитой медициной. В развитых странах, где у абсолютного большинства больных гонорея быстро и эффективно выявляется и лечится, это заболевание редко приводит к развитию стриктур уретры.


В последние годы отмечено, что ранее недооценивалась причинная роль в развитии СБУ такого заболевания как склерозирующий лихен полового члена или ксеротического баланита (balanitis xerotica obliterans). Оказалось, что это заболевание вызывает СБУ значительно чаще, чем принято считать (до 15% случаев), причем это, как правило, достаточно протяженные и грубые сужения.


В результате воздействия на слизистую оболочку уретры описанных выше повреждающих факторов, наступает некроз (гибель, омертвение) клеток слизистой оболочки уретры, которая сформирована из однослойного цилиндрического и переходного эпителия. В результате процессов регенерации (восстановления) тканей нормальный эпителий уретры может замещаться многослойным цилиндрическим или плоским эпителием (при поверхностных повреждениях), а чаще всего он замещается рубцовой соединительной тканью. Эта самая рубцовая ткань и является собственно стриктурой, которая сужает просвет уретры. Довольно часто при повреждениях уретры в патологический процесс вовлекается не только слизистая оболочка, но и более глубокие структуры так называемого губчатого тела уретры. Именно в губчатом теле проходят кровеносные сосуды, которые питают слизистую уретры. При повреждении этих сосудов слизистая уретры лишается нормального кровоснабжения, а значит, омертвевает и полностью замещается рубцовой тканью. Такое состояние в настоящее время принято называть СТРИКТУРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ УРЕТРЫ (СБУ), тяжесть течения которой и прогнозы эффективного лечения связаны, прежде всего, со степенью расстройств кровообращения в губчатом теле полового члена, которое окружает уретру. Эффективное лечение СБУ возможно только с помощью пластических и реконструктивных операций на уретре, целью которых является замещение пораженного участка уретры здоровыми и жизнеспособными тканями.


Во-первых, следует знать, что СБУ является второй по частоте причиной нарушения опорожнения мочевого пузыря или так называемой подпузырной обструкции у мужчин, после доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ) или аденомы предстательной железы. Если перечисленные ниже симптомы нарушенного оттока мочи имеют место у относительно молодого мужчины (до 40 лет), то в первую очередь следует подозревать СБУ. Если данные явления имеют место в старшем возрасте, следует думать, прежде всего, о наличии ДГПЖ. Заподозрить наличие стриктуры уретры и СБУ можно при наличии следующих признаков:
- Заметное ослабление струи мочи;
- Уменьшение объема выпускаемой мочи за каждое мочеиспускание;
- Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
- Необходимость длительного ожидания перед началом мочеиспускания и необходимость напрягать живот, чтобы помочиться;
- Разбрызгивание струи мочи;
- Выделение значительного количества мочи из уретры уже после завершения мочеиспускания;
- Болезненное мочеиспускание, дискомфорт при мочеиспускании;
- Наличие примесей крови в моче;
- Боли внизу живота;
- Выделения из уретры.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРУКТУРНОЙ БОЛЕЗНИ УРЕТРЫ


В настоящее время считается доказанным и общепринятым среди специалистов в лечении стриктурной болезни уретры (СБУ), что основным методом лечения этого заболевания является хирургический. Лекарственных препаратов общего и местного применения, которые могут устранить стриктуру уретры или как-то улучшить течение СБУ до настоящего времени не существовало. Практика последних десятилетий убедительно доказала, что применение таких методов лечения, как бужирование и уретротомия включая и внутреннюю уретротомию под прямым визуальным контролем, имеет весьма ограниченные показания, высокую частоту рецидивов и осложнений и не решает проблему лечения СБУ. Было установлено, что достаточно распространенные операции иссечения пораженной уретры и ее сшивания методом "конец в конец" (методика Мориона-Хольцова) пригодны только для очень коротких стриктур висячего отдела и для относительно непротяженных стриктур бульбозного отделов уретры. Это привело к тому, что были разработаны и внедрены в практику эффективные и безопасные хирургические вмешательства, связанные с увеличение просвета суженной уретры за счет переноса к месту рассеченного сужения собственных тканей пациента, применение которых позволило реально помочь большинству больных СБУ. В последние 20 лет были тщательно отобраны ткани человека, использование которых для воссоздания уретры связано с минимальной частотой осложнений (рост волос в просвет уретры, отторжение и т.д.). К таким тканям относятся, кожа крайней плоти, слизистая оболочка щеки, влагалищная оболочка яичка, слизистая мочевого пузыря, сегмент аппендикса. В то же время такие ткани как кожа мошонки, а также кожа предплечья на питающей сосудистой ножке стали использоваться значительно реже из-за значительно более высокой частоты осложнений.


Предоперационная подготовка


Проводится предоперационное обследование и по его результатам консультация анестезиолога на предмет выбора оптимального метода обезболивания. Вечером накануне и утром в день операции пациенту рекомендуется выполнить очистительные клизмы и тщательно вымыться, особенно в области низа живота, паха, промежности и наружных половых органов. Иногда перед операцией с профилактической целью назначаются антибиотики. Если планируется забор участков слизистой оболочки щеки для реконструкции уретры, пациенту накануне операции рекомендуют к обычной гигиене полости рта добавить еще и промывание антисептическими растворами.


Хирургическое лечение стриктур наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки


Главной особенностью лечения стриктур наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки является невозможность их полного иссечения и сшивания здоровых концов уретры методом "конец в конец". Это связано с тем, что в результате таких манипуляций при стриктурах данных отделов уретры может развиться значительная деформация головки полового члена, значительно усиливающаяся во время эрекции. Бужирование и уретротомия стриктур ладьевидной ямки заканчивается рецидивом в подавляющем большинстве случаев. В связи с этим без использования дополнительных "вставок" из собственных тканей можно добиться ликвидации стриктуры или увеличения просвета уретры только в области ее наружного отверстия или при очень коротких сужениях ладьевидной ямки. Короткие стриктуры наружного отверстия уретры могут быть эффективно устранены с помощью простой меатотомии, маленькой операции, которая заключается в продольном рассечении наружного отверстия уретры и в поперечном сшивании края слизистой уретры с кожей головки полового члена. Главное в этой процедуре сшить именно слизистую уретры, а не подслизистую ткань с кожей головки пениса. В противном случае наступит повторное рубцевание наружного отверстия уретры. К этой операции в полной мере относится тезис о том, что простых операций не бывает и в каждой операции надо знать и правильно выполнять важнейшие технические нюансы, от которых зависит ее результат. При коротких стриктурах наружной (дистальной) части ладьевидной ямки уретры применяется метод пластики Y-V лоскутом головки полового члена, который позволяет увеличить просвет ладьевидной ямки. При более длинных или тотальных стриктурах этого отдела уретры могут применяться несколько способов уретропластики с использованием кожи крайней плоти или слизистой оболочки щеки. Наиболее популярными методиками хирургической пластики стриктур ладьевидной ямки кожей крайней плоти являются методики, предложенные такими авторами, как Devine, Jordan, McAninch и Blandy-Tresidder. Выбор одной из этих методик зависит в основном от протяженности стриктуры и предпочтений хирурга (его опыта выполнения перечисленных операций). Пластика стриктур ладьевидной ямки слизистой оболочкой щеки также весьма эффективна и популярна. Суть операций по ликвидации стриктуры уретры методом увеличения ее просвета в зоне сужения, как с использованием кожи крайней плоти, так и с использованием слизистой щеки и других собственных тканей пациента, сводится к рассечению зоны стриктуры в продольном направлении и "вшиванию" в образовавшийся дефект уретры заплатки или лоскута из одной из перечисленных тканей. За счет этого можно значительно увеличить просвет суженной части мочеиспускательного канала. Обычно, если имеется достаточное количество кожи крайней плоти (пациенту ранее не выполнялось обрезание), при первичных реконструктивных операциях на ладьевидной ямке уретры отдают предпочтение использованию кожи крайней плоти. После подобных операций в уретре оставляется катетер на 1 неделю, и пациент ходит со специально приспособленной сукой-мочеприемником. Успех описанных выше операций реконструкции протяженных стриктур ладьевидной ямки, как правило, превышает 90%.


Хирургическое лечение стриктур висячего отдела уретры


Стриктуры и стриктурная болезнь висячего отдела уретры чаще всего развиваются как следствие травм и воспалительных процессов, преимущественно вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем. Однако и причины, вызывающие стриктуры наружного отверстия уретры и особенно ладьевидной ямки также могут вызвать сужения висячего отдела уретры. Особенностью висячего отдела уретры является его плотное прикрепление на всем протяжении висячей части полового члена к его пещеристым телам. Этой особенностью в основном и определяется выбор метода лечения. В качестве изначально выбираемого метода лечения стриктур висячей уретры короче 0,5 см может быть использована внутренняя оптическая уретротомия. При этом, в связи с тонкостью спонгиозного тела в данной области, уретротомия может вызвать травму пещеристых тел и нарушение эрекции. Операции иссечения сужения уретры и соединения ее здоровых концов (иссечение анастомоз), могут применяться при стриктурах висячего отдела уретры длиной до 1,0 см. При более длинных стриктурах такие операции могут привести к значительному искривлению и укорочению полового члена. В связи с этим более протяженные и рецидивные стриктуры висячей уретры требуют использования методов увеличения просвета суженного мочеиспускательного канала с помощью переноса собственных тканей. Все операции, применяемы при стриктурной болезни висячего отдела уретры можно разделить на одноэтапные и двухэтапные.


Первая группа одноэтапных операций применяется при первичных и ранее не оперированных стриктурах занимающих до 2/3, иногда и более длины висячего отдела уретры. Если имеется достаточно количество кожи крайней плоти, и она не поражена склеротическим лихеном, для вставок в предварительно рассеченную суженную уретру используется лоскут кожи крайней плоти, полученный по методикам таких авторов как McAninch или Orandi. У больных с ранее выполненной циркумцизией или если кожа крайней плоти поражена склеротическим лихеном, в качестве пластического материала для реконструкции уретры лучше использовать слизистую оболочку щеки. Как и при стриктурах ладьевидной ямки, суженная часть висячей уретры рассекается в продольном направлении и на место образовавшегося дефекта устанавливается трансплантант. При этом лоскут кожи крайней плоти на питающей сосудистой ножке фиксируется с вентральной (нижней) части уретры, а заплатку из кожи крайней плоти или слизистой щеки, по мнению некоторых авторов, лучше фиксировать с дорсальной (верхней) части уретры. Однако исследования последних лет показали, что слизистая щеки может быть фиксирована и на нижней и на боковой поверхности уретры с одинаковым успехом.


Вторая группа операций выполняется в два этапа. Эти операции применяются при тяжелой стриктурной болезни, поражающей всю висячую часть уретры, особенно если ее причиной является склеротический лихен. Показанием к двухэтапным операциям являются также ранее неудачно оперированные случаи СБУ или гипоспадии, когда имеются обширные рубцово измененные и деформированные ткани. На первом этапе двухэтапной реконструкции уретры из слизистой оболочки щеки или здоровой свободной кожи крайней плоти создается новая так называемая уретральная площадка, из которой в дальнейшем будет сформирована уретра. После первого этапа проходит не менее 3 - 6 месяцев, во время которых происходит приживление заново созданной слизистой уретры. Второй этап операции заключается в иссечении вновь сформированной стенки уретры и создании из нее трубки. Над вновь созданной уретрой послойно ушиваются ткани полового члена.


Успешность операций при протяженных стриктурах висячего отдела уретры зависит от длины стриктуры и от причин СБУ. Если имеется стриктура длиннее 3 - 4 см. и СБУ вызвана склеротическим лихеном, или если ранее стриктура была многократно оперирована, шансов на успех меньше. Однако в среднем успех подобных операций превышает 80 - 85%.


Хирургическое лечение стриктурной болезни бульбозного отдела уретры


Стриктуры бульбозного отдела уретры, который расположен примерно от наружной 1/3 ее мошоночной части до места, где уретра проходит через мышцы тазовой диафрагмы, чаще всего являются результатом травм промежности и таза, инструментальных манипуляций и операций на уретре, а также перенесенного гонорейного уретрита. При стриктурах бульбозного отдела уретры протяженностью до 1 см с разной степенью успеха применяется внутренняя оптическая уретротомия. При стриктурах бульбозной уретры длиной до 2,5 см., стандартной операцией является операция иссечения пораженной уретры и сшивания ее здоровых концов между собой (операция иссечение-анастомоз "конец в конец" по Мориону-Хольцову). Стриктурная болезнь бульбозной уретры, вызывающая развитие сужений длиной более 4 - 5 см. во всех случаях требует применения операций по переносу собственных тканей пациента в зону сужения с целью увеличения просвета уретры. В качестве пластического материала для реконструкции данного отдела уретры наряду с кожей крайней плоти и слизистой щеки, применяются такие ткани как влагалищная оболочка яичка и слизистая мочевого пузыря. Использование той или иной ткани диктуется как протяженностью стриктуры, так и доступностью ткани (состоянием, близостью к месту реконструкции, простотой забора). Иногда используются комбинированные операции, когда дорсальная (верхняя) или вентральная (нижняя) стенка уретры сшивается методом "конец в конец", а оставшаяся часть уретры реконструируется с помощью одной из методик переноса собственных тканей пациента. Как и для других отделов уретры, успешность реконструктивных операций при протяженных сужениях бульбозной уретры превышает 85%, однако зависит от протяженности сужения и использованных ранее методов лечения.


Хирургическое лечение стриктур мембранозного или предпростатического отдела уретры


Стриктуры мембранозного или предпростатического отдела уретры чаще всего развиваются в результате травматических повреждений таза, сопровождающихся разрывом уретры, после радикальной простатэктомии или наружной лучевой терапии по поводу рака предстательной железы. Стриктуры задней уретры устраняются методом иссечения поврежденного и суженного участка уретры вместе с конгломератом окружающей рубцовой ткани и сшивания концов уретры или уретры и верхушки предстательной железы методом "конец в конец". При этом чаще всего используется промежностный и, значительно реже, абдоминальный доступы, а также их сочетание во время одной операции. Во время оперативного вмешательства иссекается суженный участок и рубцовая ткань до нормальной слизистой уретры и хирошо определяемого апикального отдела предстательнойжелезы. На простатическую (проксимальную) часть уретры накладывается от 8 до 12 швов, которые затем фиксируются к дистальной части уретры так, чтобы слизистая уретры одного конца сшивалась только со слизистой другого конца. При этом в ряде случаев дистальная часть уретры дополнительно мобилизуется для уменьшения натяжения. Если промежностным доступом не удается адекватно выделить зону стриктуры, используется абдоминальный доступ.


Лечение стриктур простатического отдела уретры


Истинные стриктуры простатического отдела уретры встречаются достаточно редко и бывают следствием травмы или оперативного вмешательства. Как правило, сдавление предстательной уретры наблюдается в результате гиперплазии или аденомы предстательной железы. Во всех случаях сужения предстательного отдела уретры устраняются методом трансуретральной резекции простаты (ТУРП) с помощью специального эндоскопического инструментария.


Лечение тяжелых форм стриктурной болезни,
рецидивных и тотальных стриктур и облитераций (полного рубцевания просвета) уретры


Полное закрытие просвета уретры на всем или очень большом протяжении, захватывающим несколько отделов уретры является наиболее сложным. Выбор метода лечения протяженных и рецидивных стриктур и облитераций уретры зависит от их длины и локализации, взаимоотношений с окружающими тканями, степенью сохранности собственных тканей уретры и других факторов. Применяются как одноэтапные, так и двухэтапные операции, которые в ряде случаев дополняются и эндоскопическими вмешательствами (внутренняя оптическая уретротомия, трансуретральная резекция). Одна оперативная методика очень редко позволяет справиться с тяжелейшими случаями рецидивной СБУ. Зачастую, у одного больного используется и одна или несколько методик переноса тканей (от небольших заплаток из слизистой щеки до полного воссоздания уретральной трубки перечисленными в других разделах собственными тканями пациента), и сшивание здоровых или восстановленных концов уретры между собой (анастомоз "конец в конец"). Успех операций в таких сложных случаях как правильно бывает на 15 - 20% реже, чем при стриктурах меньшей сложности и в большой степени зависит от опыта и квалификации хирургической бригады, а также от степени оснащенности лечебного учреждения.


Послеоперационный период


Основной особенностью послеоперационного периода после выполнения пластических реконструктивных операций на уретре является ношение уретрального катетераи, часто, надлобкового мочепузырного дренажа (эпицистостомы), которые стоят на всем протяжении уретры и в мочевом пузыре. В современной урологии для послеоперационного дренирования мочевого пузыря чаще всего используются катетеры Фолея. Особенностью таких катетеров является то, что они удерживаются в мочевом пузыре за счет расположенного в нем надуваемого баллончика. После установки катетера баллончик наполняется стерильной водой через специальный клапан, а когда катетер надо удалять, баллончик опорожняется. Предпочтительние использовать силиконовые катетеры, т.к. они в меньшей степени вызывают воспалительную реакцию уретры. Цель установки катетера и эпицистостомы - недопущение попадания мочи в зону реконструкции уретры, т.к. моча может отрицательно повлиять на быстроту и качество заживления. Катетер остается в уретре и в мочевом пузыре на сроки от 3 - 5 дней после трансуретральной резекции или внутренней оптической уретротомии, до 1 месяца после операций реконструкции задней уретры (мембранозный или предпростатический отдел). Кроме катетера у пациента могут быть оставлены дренажи в ране, которые, как правило, удаляются в течение ближайших дней после операции.




Вернуться к списку »»
 
© Медарсенал, 2009-2017
Design: GRADES
урология и андрология | нормальная сексология и сексопатология | гинекология и акушерство | Статьи | специалисты | контакты