> урология и андрология  
  > нормальная сексология и сексопатология  
  > гинекология и акушерство  
  > лабораторная
диагностика
 
  > Статьи  
Контакты:
Украина, 01014, Киев,
ул.профессора Подвысоцкого,19
+38067- 968.2200 (Viber, WhatsApp)
Facebook
УРОЛОГИЯ И АНДРОЛОГИЯ  
05.02.2009 - Онкоандрология

Рак предстательной железы

Рак предстательной железы (рак простаты) - злокачественное новообразование, возникающее из эпителия альвеолярно-клеточных желез. Рак простаты является причиной почти 10% смертей мужчин от рака и одной из главных причин смерти у пожилых мужчин. Так, среди мужчин до 45 лет смертность от рака простаты незначительна (3 случаев на 1млн. чел.), однако после 75 лет эта величина возрастает более чем в 400 раз, достигая 130 случаев на 100 000 чел. На территории России рак простаты встречается почти 2 раза реже, чем по миру в целом. Однако темпы роста заболевания за последние 10 лет стали столь велики, что за последующее десятилетие заболеваемость может догнать общемировые цифры.

Причины развития

Причины развития рака простаты:
возрастные гормональные изменения в организме мужчины, связанные с изменениями в системе гипоталамус - гипофиз - надпочечники - яички. У лиц с высоким андрогенным фоном (например, у лиц с высокой сексуальной активностью) рак предстательной железы встречается чаще
генетическую предрасположенность
место проживания и расовая принадлежность (рак простаты реже встречается в восточной Европе и Азии, чаще в Америке и Скандинавии)
кадмиевый токсикоз (хроническая интоксикация кадмием)
дисбаланс нутриентов (снижение в пище растительных продуктов и витамина E на фоне увеличения потребления животных жиров и белков)
Рак предстательной железы довольно часто проходит стадию предрака, своевременное выявление которого чрезвычайно важно с точки зрения прогноза и лечения заболевания.
К предраку предстательной железы относятся:
Атипическая гиперплазия. Это факультатиыный предрак, который способен переходить в рак при определенных условиях.
Интраэпителиальная неоплпазия. Это облигатный предрак, предшественник аденокарцномы предстательной железы.

Классификация

Классификация рака предстательной железы основана на гистологической картине и особенностях роста. В отличие от аденомы простаты, рак наиболее часто развивается в периферической зоне и лишь в 10% случаев в транзиторной зоне, наиболее характерной для аденомы.
Выделяют аденокарциному (железистый рак) и плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки, а также скиррозный и солидный рак. Рак предстательной железы, как правило, характеризуется многоочаговым ростом и различным уровнем дифференцировки клеток опухолевой ткани. Степень дифференцировки рака принято делить на 5 уровней, определяющих его дальнейшую классификацию по Глисону. В зависимости от полученного числа Глисона определяется прогноз заболевания и тактика дальнейшего лечения. Более распространенной на практике является TNM-классификация, дающая клиническую и гистологическую характеристику собственно опухоли (T), наличие и выраженность поражения лимфоузлов (N), наличие и характеристику отдаленных метастазов (M).

Клиника рака простаты

Симптомов, характерных только для рака простаты, к сожалению не существует. Более того, многие симптомы схожи с таковыми при аденоме предстательной железы, что требует повышенного внимания при их выявлении. Жалобы пациентов, как правило, связаны либо с симптомами разрастания опухоли, либо с появлением метастазов. По причине длительного бессимптомного течения и позднего выявления, более чем в половине случаев при первичном выявлении рака предстательной железы уже имеются метастазы.
Обычно опухоль обнаруживают случайно при профилактических или диагностических осмотрах. Рак простаты отличается относительно медленным ростом. При метастазировании распространение опухоли происходит как по кровеносным, так и по лимфатическим путям. При росте опухоли к мочеиспускательному каналу наблюдаются учащенное мочеиспускание, следы крови в моче, нарушение мочеиспускания вплоть до острой его задержки. При прорастании опухоли в соседние органы (семенные пузырьки, мочевой пузырь, прямую кишку) наблюдаются симптомы поражения этих органов. Так, со стороны мочевыделительной системы возможно появление цистита, пиелонефрита. Возможны метастазы в костную ткань как тазовой области, так и других отделов скелета. Ближайшие метастазы часто сопровождаются отеками ног и мошонки. Отдаленные метастазы наиболее характерны в легкие, печень и надпочечники.

Диагностика рака простаты

Наиболее действенными методами ранней диагностики рака простаты является:
ректальное пальцевое обследование простаты
ректальное ультразвуковое исследование простаты (трансректальная эхография)
определение уровня простатического специфического антигена (ПСА).
Все перечисленные методы взаимно дополняют друг-друга и позволяют заподозрить или выявить рак простаты на ранних, доклинических стадиях его развития. Так, определение уровня ПСА дает от 15 до 40% ложноположительных и ложноотрицательных результатов, т.к. зависит таких факторов, как предшествующий массаж простаты, инструментальные обследования, воспалительные процессы и даже эякуляция незадолго до исследования.
Другим, более точным методом, является определение индекса плотности простатического специфического антигена, получаемую отношением уровня ПСА к объему простаты. Еще более ценным показателем является скорость нарастания уровня ПСА. При увеличении уровня антигена на 20% и более в год необходимо более тщательное исследование. В последнее время используют также измерение соотношения свободной и общей фракции ПСА, снижение которого говорит о возможном опухолевом процессе. В целом диагностика уровня простатического специфического антигена - крайне необходимое обследование для мужчин старше 40 лет. И если при обследовании уровень ПСА выше 2 нг/мл, то это риск развития рака простаты считается высоким, а значит необходимо ежегодное профилактическое обследование.
К другим методам обследования относят:
урофлуометрия
биопсия простаты
ультразвуковое исследование брюшной полости
рентгенологические обследования, включая компьютерную томографию
радиоизотопные исследования
магниторезонансная томография и др.

Лечение рака простаты

Лечение рака предстательной железы зависит от стадии опухолевого процесса и эффективно до появления метастазов (распространения опухолевых клеток по организму).
Медикаментозное лечение рака простаты с использованием средств, блокирующих влияние тестостерона на клетки предстательной железы, не всегда эффективно и позволяет лишь замедлить рост опухоли и улучшить состояние больного.
Лучевая терапия рака предстательной железы подразделяется на брахитерапию (введение микроампул с радиоактивным препаратом в ткань предстательной железы) и дистанционную лучевую терапию (радиоактивное облучение области предстательной железы). Данные методики стали особенно популярны в последнее время в связи с появлением возможности воздействовать на пораженную часть железы, не затрагивая здоровые участки ткани простаты и других органов, что позволило избежать многих нежелательных реакций лучевой терапии.
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения рака предстательной железы является хирургическое удаление простаты - радикальная простатэктомия. При отсутствии метастазов оперативное вмешательство дает наилучшие результаты, наибольшая эффективность достигается комбинацией хирургического лечения с лучевой или медикаментозной терапией.

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Согласно мировой статистике, частота этого заболевания нарастает.


У мужчин опухоли мочевого пузыря отмечают значительно чаще, чем у женщин (4:1). Большую часть опухолей мочевого пузыря у мужчин объясняют более частым контактом с канцерогенными веществами и более длительной задержкой мочи в пузыре.
Новообразования мочевого пузыря встречаются в основном у лиц старше 50 лет. Опухоли мочевого пузыря у детей наблюдаются редко - в 60 раз реже, чем у взрослых, чаще у мальчиков. Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако наиболее частая их локализация- мочепузырный треугольник и прилегающие к нему участки.


В настоящее время наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Во второй половине XIX в. было обращено внимание на частое возникновение новообразований мочевого пузыря у рабочих, занятых в производстве анилиновых красителей. В дальнейшем было установлено, что не сами канцерогенные ароматические амины ф-нафтиламин, бензидин), а их конечные метаболиты (вещества типа ортоаминофенолов) вызывают образование опухолей мочевого пузыря. Затем выяснилось, что большим сходством с дериватами ароматических аминов обладают некоторые вещества, являющиеся продуктами обмена вещества в человеческом организме, главным образом метаболиты типа ортоаминофенолов (скатол, индол и т.п.), обладающие канцерогенными свойствами. Указанные эндогенные канцерогенные ортоаминофенолы постоянно находятся в моче здоровых людей. В связи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в пузыре. Опухоли мочевого пузыря у детей носят мезенхимальный характер. При морфологическом исследовании их обнаруживается рабдомиосаркома, леймиосаркома, миксосаркома. Крайне редко выявляются миомы, дермоиды, ангиомы, фиброэпителиомы. Саркомы отличаются выраженной злокачественностью.

Клиника

Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. Гематурия - более ранний признак, чем дизурия, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли (папилломы) при сокращении мочевого пузыря.


При опухолях мочевого пузыря гематурия бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Реже наблюдается микроскопическая гематурия (эритроцитурия). Длительность и частота кровотечения при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней и даже несколько недель подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер.


Интенсивность макрогематурии бывает различной: от едва заметной розовой окраски до насыщенного красного или алого цвета мочи с наличием в ней кровяных сгустков разной величины и формы. В отдельных случаях интенсивность кровотечения из опухоли мочевого пузыря настолько велика, что пузырь заполняется большим количеством сгустков, затрудняющих мочеиспускание или даже вызывающих острую полную задержку его (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). Помимо гематурии, могут отмечаться и другие патологические изменения мочи.


Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной. При распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает щелочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появляются соли - фосфаты. Мочеиспускание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро свидетельствует о прорастании нервных узлов или ветвей.


Инвазия опухоли мочевого пузыря в близлежащие ткани и их последующий некроз могут привести к образованию пузырно-влагалищных или пузырно-прямокишечных свищей с соответствующей клинической симптоматикой.
Инфильтрующий рост опухоли может вызвать сдавление устья мочеточника, сопровождающееся болями в области почки, развитием гидроуретеронефроза и пиелонефрита. При сдавлении устьев обоих мочеточников к этим явлениям присоединяются признаки почечной недостаточности вплоть до развития уремии.


Клиническая симптоматика опухолей мочевого пузыря у детей прежде всего определяется ее локализацией и особенностями распространения. В отличие от взрослых больных с опухолью мочевого пуузыря у детей ранним и ведущим симптомом является расстройство мочеиспукания; учащение и болезненность или затруднение микции, императивные позывы. При расположении опухоли на длинной ножке в области мочепузырного треугольника наблюдается "закладывание" струи мочи. Гематурия обнаруживается редко - она появляется внезапно и при отсутствии болей. Боли в поясничной области возникают при локализации опухоли в районе расположения устья мочеточников.

Диагноз

В задачи диагностики новообразования мочевого пузыря входит не только распознавание наличия опухоли, но и определение ее стадии, состояния слизистой оболочки пузыря вокруг опухоли и верхних мочевых путей, наличия или отсутствия метастазов. Все это требует детального исследования не только мочевых органов, но и других органов и систем. На основании полученных данных решают вопрос об операбельности больного, о выборе метода оперативного вмешательства и о соответствующей предоперационной подготовке. Методы диагностики опухолей мочевого пузыря разнообразны.


В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонтальном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью наркоза. При такой пальпации можно определить плотный инфильтрат в области мочевого пузыря, распространение его в ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку, кости таза.


Цитологическое исследование осадка мочи играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря яв-ляется присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются:
1) наличие крупных клеток;
2) полиморфизм клеток;
3) различные размеры клеток;
4) изменения ядра.
Большое значение для диагностики имеет обнаружение компактных групп злокачественных клеток или мелких фрагментов раковой ткани, нежели отдельных клеток.


Отрицательные результаты исследования не означают отсутствия опухоли.


Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников.


Эндовезикальная биопсия необходима при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Однако для установления доброкачественности или злокачественности опухоли этот метод недостаточно точен, так как позволяет получить для исследования лишь поверхностные участки опухоли, ее ворсины, а малигнизация всегда начинается в глубине опухоли, в ее основании и подлежащей ткани.


Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних путей. При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизменными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъеденность контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лобковым симфизом) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли. При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевой пузырь может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону.


Метод полицистографии, заключающийся в выполнении серии цистограмм на одной пленке при различном наполнении мочевого пузыря раствором рентгеноконтрастного вещества, позволяет судить об эластичности и подвижности стенок мочевого пузыря. При прорастании стенки пузыря опухолью возникает ригидность пораженного участка, препятствующая его расплавлению.


Наиболее ценные сведения о форме, величине, количестве, расположении опухолей мочевого пузыря получают с помощью осадочной цистографии (с бария сульфатом и кислородом). Наиболее демонстративное изображение достигается при папиллярных опухолях, при которых бариевая взвесь в большом количестве оседает на многочисленных длинных ворсинах.


Экскреторная урография дает представление о наличии или отсутствии папиллярной опухоли лоханки и мочеточника, функциональной способности почек, динамике опорожнения и анатомических изменениях почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. На поздней нисходящей цистограмме может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого пузыря.


При сдавлении интрамурального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом с помощью экскреторной урографии определяют снижение функции почек и задержку эвакуации мочи из чашечнолоханочной системы и мочеточника.


Тазовая венография выявляет признаки инвазии опухоли мочевого пузыря в околопузырную клетчатку: одностороннее заполнение тазовых вен, избыточное развитие мелкой венозной сети, смещение сосудистых коллекторов в латеральную сторону, деформацию париетальных вен таза, полулунные дефекты наполнения в них.


Лимфангиоаденография позволяет обнаружить метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления в них рентгеноконтрастного вещества. При полном нарушении проходимости лимфатических путей и узлов на том или ином уровне они совершенно не заполняются. Подобная блокада лимфотока может быть выявлена с помощью радиоизотопного лимфосканирования или лимфосцинтиграфии.


Все указанные выше признаки поражения лимфатических узлов, выявляемые при лимфографии, могут быть также обусловлены липоматозными и фиброзно-склеротическими изменениями, которые рентгенологически невозможно отдифференцировать от метастатических. В связи с этим лимфография не является абсолютно достоверным методом определения метастатического поражения лимфатического аппарата.


В настоящее время стали шире применять трансабдоминальную и эндовезикальную эхографию (ультразвуковое сканирование) мочевого пузыря для определения степени инфильтрации опухолью его стенки. Ультразвуковое сканирование мочевого пузыря можно проводить только при наполненном мочевом пузыре. На двухмерных эхограммах получают сагиттальный и горизонтальный срезы мочевого пузыря. По ультразвуковым картинам можно различать три варианта опухолей мочевого пузыря: 1) опухоль, занимающая слизистый и подслизистый слой; ультразвуковая картина стенки пузыря ровная, без утолщений;
2) опухоль, инфильтрирующая мышечный слой пузырной стенки;
3) опухоль, распространяющаяся за пределы пузырной стенки.

Дифференциальная диагностика

В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря с патологическими процессами, которые при цистоскопии имеют большое сходство с опухолью, а порой и вовсе не отличимы от нее. К таким процессам относят туберкулезные или сифилитические опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, туберкулезные и простые язвы мочевого пузыря, эндометриоз мочевого пузыря, хронический геморрагический цистит, гранулематозный цистит, узелковый периартериит мочевого пузыря.


Цистоскопическая картина припрорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при первичном раке мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз труден, требуется все-стороннее обследование больного. При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми указанными выше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия.


У детей дифференциальная диагностика должна проводиться прежде всего с хроническим циститом, особенно у девочек. Трудности для диагностики представляют случаи сочетания опухоли с хроническим циститом. У этих детей необходимо предварительно провести противовоспалительную терапию, направленную на ликвидацию цистита и при повторной смотровой цистоскопии в условиях уменьшения воспалительного процесса удается достаточно точно установить или отвергнуть данный диагноз.

Лечение

Методы лечения опухолей мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндовезикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит в лучевой и меди-каментозной терапии. Оперативное лечение имеет несколько вариантов. Эндовезикальная электрокоагуляция является методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы) мочевого пузыря. Она не требует вскрытия пузыря, хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает небольшие папилломы. Однако после электрокоагуляции нередко наблюдаются рецидивы опухоли и обсеменение слизистой оболочки мочевого пузыря, поэтому данный метод лечения рекомендуется применять только у пожилых или ослабленных больных. Эндовезикальная лазерная коагуляция мочевого пузыря дает лучшие результаты. В остальных случаях даже при типичных папилломах вместо электро- коагуляции в настоящее время используют трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря.


Трансуретральную электрорезекцию производят с помощью специального эндоскопического инструмента - резектоскопа - при помощи подвижного петлевидного электрода, на который подается переменный ток высокой частоты. Движениями петли срезают основание опухоли мочевого пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей, коагулируют кровоточащие сосуды.Трансуретральную электрорезекцию применяют в основном при небольших опухолях, расположенных в области мочепузырного треугольника, шейки или на боковых стенках вблизи шейки мочевого пузыря. Он, несомненно, более радикален и абластичен, чем электрокоагуляция опухоли, и должен применяться в тех случаях, когда нет уверенности в отсутствии инфильтрирующего роста опухоли мочевого пузыря, но более обширное оперативное вмешательство слишком рискованно из-за тяжелого состояния больного.


Трансвезикальная электрорезекция заключается в высоком сечении мочевого пузыря и электрорезекции опухоли током высокой частоты. Данный метод применяют по тем же показаниям, что и трансуретральную электрорезекцию, но в тех случаях, когда цистоскопия невыполнима (стриктура мочеиспускательного канала, уменьшение вместимости мочевого пузыря, гематурия и т.п.).
Резекция мочевого пузыря (иссечение части органа) нашла широкое распространение в урологической практике. При всем многообразии способов борьбы с опухолями мочевого пузыря существует один основной принцип. Он может быть сформулирован следующим образом: необходимо стремиться к полному удалению или разрушению опухоли, сохранив при этом нормальную структуру и функцию мочевого пузыря. Достоинство метода - сохранение органа и нормального мочеиспускания.


Трансвезикальную резекцию в пределах слизистой оболочки с подслизистым слоем применяют при ограниченных неинфильтрирующих поверхностных опухолях мочевого пузыря в тех случаях, когда из-за кровоточивости опухоли, значительных ее размеров или локализации затруднена трансуретральная электрорезекция.
При инвазии опухоли в стенку пузыря производят резекцию всех ее слоев вместе с опухолью. Опухоли, расположенные на передней или переднебоковой стенке, не захватывающие и не инфильтрирующие ни устьев мочеточников, ни шейки мочевого пузыря, наиболее доступны для резекции.

При вовлечении в опухолевый инфильтрат мочеточникового устья или расположении его вблизи опухоли наряду с резекцией мочевого пузыря производят уретро-цистоанастомоз. Для этого выделяют тазовую часть мочеточника и пересекают его, отступя 3 см от места впадения в пузырь. Затем пересаживают мочеточник в оставшуюся часть мочевого пузыря.


Если резекция мочевого пузыря не может быть выполнена из-за больших размеров опухоли, тотального поражения мочевого пузыря, поражения его шейки, производят цистэктомию. Эта операция сама по себе является травматичным вмешательством, кроме того, ее обычно производят при далеко зашедшем раке мочевого пузыря, когда в той или иной степени инфильтрирована клетчатка таза. Цистэктомия возможна только при условии отведения мочи из почек (путем пересадки мочеточников в кишечник, кожу или другими способами). Послеоперационная летальность колеблется от 5 до 15%.


В ряде случаев проводят паллиативные операции. При полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря или вследствие тампонады пузыря сгустками крови бывает необходима экстренная эпицистостомия. При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие сдавления опухолью мочеточников и присоединения гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азототемии показана пиело- или нефростомия либо уретерокутанеостомия.
Для остановки кровотечения из распадающейся опухоли пузыря, не поддающегося консервативным мероприятиям, производят перевязку одной или обеих подчревных артерий.


Консервативное лечение состоит из лучевой и лекарственной терапии.


Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения при опухолях мочевого пузыря применяют редко, главным образом при иноперабельных опухолях с паллиативной целью. Чаще ее проводят в комбинации с оперативным лечением. Предоперационное облучение способствует уменьшению перифокальных воспалительных изменений и самой опухоли и тем самым облегчает оперативное вмешательство, а в ряде случаев делает иноперабельную опухоль операбельной. Послеоперационная лучевая терапия показана при недостаточно радикально выполненном вмешательстве и для профилактики рецидивов опухоли. Из способов облучения наиболее эффективна при опухолях мочевого пузыря телегаммате-рапия. В последние годы использование в клинической практике источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители) открывает новые возможности в лучевом лечении больных раком мочевого пузыря.


Лекарственное лечение (химиотерапия) как самостоятельный лечебный метод малоэффективно при опухолях мочевого пузыря, однако в комплексе с оперативным и лучевым лечением может улучшить исход заболевания. Наиболее благоприятные результаты получены при лечении комбинацией противоопухолевых химиопрепаратов (метотрексат, винбластин, адриабластин, цисплатина), а также внутрипузырными инсталляциями.

Прогноз

После своевременно предпринятого комплексного лечения прогноз наиболее благоприятен. Важным условием благоприятного исхода после органосохраняющих операций является систематическое диспансерное наблюдение за больными, лечивши-мися по поводу опухолей мочевого пузыря. Поскольку эти опухоли весьма склонны к рецидивам, больным в течение всей жизни необходим регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее ликвидации. В течение 1-го года после операции контрольную цистоскопию проводят каждые 3 мес, в течение следующих 3 лет - 2 раза в год, а затем ежегодно.

ОПУХОЛИ ЯИЧКА


Этот вид опухолей встречается достаточно редко (около 1% всех онкологических заболеваний). Частота возникновения примерно 20- 25 на 1 млн мужчин, типичный возраст при котором наиболее часто выявляются опухоли яичек - 20-35 лет.

Причины развития рака яичка

Причины возникновения опухолей яичка до конца не ясны, но существуют факторы, при которых риск развития рака яичек значительно увеличивается:
- Kрипторхизм - состояние, когда в ходе внутриутробного развития или первых месяцев жизни яичко не опускается в мошонку, оставаясь в брюшной полости или в паховом канале. Очевидной причиной опухолевого перерождения клеток является нарушение температурного режима и кровоснабжения яичек. При крипторхизме рак встречается в 10 раз чаще, причем особенно высок риск у больных с оставшимися в брюшной полости яичками.
- Эндокринные факторы: токсикоз беременных у матери (гиперэстрогенемия), высокий уровень ФСГ.
- Факторы, приводящие к атрофии яичка: химические агенты, травмы, идиопатическая атрофия яичка, инфекционные заболевания
- Генетические факторы: родство увеличивает заболеваемость в 2-4 раза. Бесплодие, наличие синдрома Клайнфельтера, недоразвитие яичек
- Воздействие ионизирующей радиации.

Классификация

В зависимости от ткани из которой появляется опухоль, онкологические заболевания яичка подразделяются на:
- Герминогенные опухоли (95%), т.е. опухоли происходящие из незрелых половых клеток и эпителия, выстилающего семенные протоки
- Негерминогенные, исходящие из клеток, продуцирующих гормоны, и из соединительнотканных оболочек яичка (5%)


Из так называемых герминогенных опухолей выделяют: семиномы (40%) и несеминомы (эмбриональный рак, тератома, хорионэпителиома, опухоль желточного мешка). Семиномы чаще обнаруживают у лиц старше 30 лет, несеминомы - от 20 до 36 лет.

Опухоли яичка - это чаще всего злокачественные (раковые) образования. Среди злокачественных опухолей яичка в 95% случаев обнаруживаются эмбриональные опухоли (тератомы и др.). Основную проблему в плане прогноза для жизни сотавляет рак яичек, именно поэтому речь в дальнейшем пойдет о злокачественных новообразованиях.

Причины развития рака яичка

Причины возникновения опухолей яичка до конца не ясны, но существуют факторы, при которых риск развития рака яичек значительно увеличивается:
-Kрипторхизм - состояние, когда в ходе внутриутробного развития или первых месяцев жизни яичко не опускается в мошонку, оставаясь в брюшной полости или в паховом канале. Очевидной причиной опухолевого перерождения клеток является нарушение температурного режима и кровоснабжения яичек. При крипторхизме рак встречается в 10 раз чаще, причем особенно высок риск у больных с оставшимися в брюшной полости яичками.
- Эндокринные факторы: токсикоз беременных у матери (гиперэстрогенемия), высокий уровень ФСГ.
- Факторы, приводящие к атрофии яичка: химические агенты, травмы, идиопатическая атрофия яичка, инфекционные заболевания
- Генетические факторы: родство увеличивает заболеваемость в 2-4 раза. Бесплодие, наличие синдрома Клайнфельтера, недоразвитие яичек
- Воздействие ионизирующей радиации


Рак яичка характеризуется ранним метастазированием, чаще всего в забрюшинные лимфатические узлы, реже в легкие, печень, внутригрудные лимфатические узлы, головной мозг, почки. Это особенно опасно всвязи с тем, что на ранних стадиях рак яичка может ничем себя не проявлять, и первичный источник опухоли - яички - выявляется уже после развития метастазов.
Это одна из самых "молодых" опухолей, поэтому важную роль играет социальный фактор. Заболеванию подвергается самый социально активный слой мужского населения. Смертность от опухолей яичка за последние десятилетия снизилась благодаря внедрению в клиническую практику эффективных схем химиотерапии, основанных на цисплатине, а также совершенствованием методов облучения, выявлением опухолевых маркеров и появлением новых методов диагностики. В результате этого рак яичка был признан излечимой опухолью с частотой полного излечения, достигающей 90%. С начала 70-х до начала 90-х годов показатель смертности от опухолей яичка на 100 тыс. мужского населения в Европе упал с 1,2 до 0,3%.

Клиника

Проблема состоит в том, что нет специфических, характерных только для этого заболевания симптомов. Часто рак яичек очень долго никак себя не проявляет. Иногда, при определенном размере опухоли, пациент может сам обнаружить безболезненное уплотнение яичка, что заставляет его обратиться к врачу. По мере развития опухоли может присоединяться чуство тяжести в мошонке, боль и увеличение размеров яичка.
Примерно в 10 процентах случаев первые проявления связаны с появлением отдаленных метастазов. Основная симптоматика связана с метастазированием в забрюшинные лимфатические узлы, что приводит к появлению мучительных тянущих болей в пояснице. Метастазы в легких проявляются кашлем, в некоторых случаях кровохарканьем. Нередко наблюдается гинекомастия (увеличение молочных желез в результате нарушения гормонального фона).
Опухоли яичка иногда метастазируют в головной мозг, вызывая изменения психики, нарушения неврологического характера (парезы, параличи). При метастазах опухолей яичка в кости возникает болевой синдром и переломы.

Диагностика

Диагностика опухолей яичка основывается на данных опроса, осмотра пациента, осмотра и ощупывания мошонки, а также возможных зон метастазирования опухоли. Проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором исключают или подтверждают наличие метастазов во внутренних органах, а также лимфатических узлах забрюшинного пространства. Проводится ультразвуковое исследование и самого яичка, что позволяет нередко определить связь опухоли с другими образованиями мошонки. Производят рентгенографию легких для исключения или подтверждения наличия метастазов в легкие. В настоящее время для диагностики нередко используется компьтерная томография и МРТ.

Диагностике опухолей яичка помогает анализ крови на специфические опухолевые маркеры (специфические вещества, которые появляются или содержание их увеличивается при развитии опухоли. Так, используется анализ крови на альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин, лактатдегидрогеназу. Повышенные уровни этих веществ в крови говорят о вероятном наличии рака яичка. Эти же анализы используются после излечения для контроля над опухолью, а также своевременного выявления рецидива.

Лечение

При злокачественных опухолях яичка производится комплексное лечение с включением хирургических, лекарственных и радиологических приемов. Перед началом лечения стоит обговорить возможность консервации спермы пациента. Заготовленные половые клетки могут быть использованы в будущем для искусственного оплодотворения, если в результате химио- или лучевой терапии будет утрачена способность к оплодотворению.

Оперативное вмешательство необходимо практически во всех случаях, поскольку оно позволяет установить разновидность опухоли и сразу определить объем операции и дальнейшего лечения. При подтверждении диагноза - рак яичек, производится удаление одного или, в зависимости от ситуации, обоих яичек. Также, при далеко зашедших стадиях, удаляются близлежащие лимфоузлы. Лучевая терапия уже долгое время с успехом используется при раке яичек. Раковые клетки наиболее восприимчивы к радиоактивному излучению, так как они имеют очень высокую активность деления. Как уже сказано выше, внедрение химиопрепарата цисплатина значительно улучшило результаты лечения.

Самым эффективным можно считать сочетание всех трех видов лечения. Эффективная комбинация оперативного лечения, химио- и лучевой терапии позволила навсегда вычеркнуть рак яичка из списка неизлечимых заболеваний.

Профилактика и прогноз

После операции в первые два года, когда наиболее вероятно появление рецидива заболевания, необходимо каждые полгода проходить обследование у специалиста уролога.

Профилактика злокачественных опухолей яичка затрагивает, в первую очередь, проблему своевременного выявления и лечения крипторхизма - низведения в мошонку или удаление неполноценного яичка. Прочие пути профилактики касаются предотвращения травм мошонки, диспансеризации, уменьшения радиационного фона, производственных вредностей и экологии.

РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА


Рак полового члена развивается у мужчин в возрасте старше 50 лет, однако описаны редкие случаи заболевания в более раннем возрасте. Более 95% злокачественных новообразований полового члена приходится на плоскоклеточную карциному. Реже встречаются базально-клеточные карциномы, меланомы и мезенхимальные опухоли, включая фибросаркому и саркому Капоши, а также метастатические опухоли. Предраспологающими к развитию рака полового члена факторами считают несоблюдение гигиенических норм и застой сегмы в препуциальном мешке, а также необрезанную крайнюю плоть и фимоз. Известно, что рак полового члена чрезвычайно редко встречается в странах, где мужчинам вскоре после рождения делают обрезание. Предраковыми заболеваниями являются кожный рог, лейкоплакия, ксерозный облитерирующий баланит, остроконечные кондиломы и опухоль Бушке-Левенштейна. Кроме того, развитию плоскоклеточной карциномы полового члена нередко предшествует рак in situ, который был описан как болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра.


Болезнь Боуэна


Болезнь Боуэна - это плоскоклеточная карцинома in situ, которая обычно развивается на теле полового члена, но может затрагивать волосистую часть паховой и надлобковой области. При осмотре определяется солитарная гиперемированная бляшка, появление которой у большинства пациентов является поводом обращения к врачу. Тактика лечения зависит от размеров образования и его локализации. При изолированном поражении головки полового члена эффективно местное применение 5-фторурацила, а в тех случаях, когда затронуты участки кожи, содержащие волосяные фолликулы, показано хирургическое вмешательство - иссечение образования в пределах здоровой ткани.


Эритроплазия Кейра


Эритроплазия Кейра - это карцинома in situ эпидермиса, которая в большинстве случаев развивается на головке полового члена в виде красноватых бляшек с участками изъязвления. Эффективно местное лечение с применением 5% 5-фторурацилового крема в течение 3-4 недель, после чего обычно наступает стойкая ремиссия. При изолированном поражении крайней плоти показана циркумцизия.


Нередко у пациентов имеется фимоз, степень выраженности которого во многом определяет жалобы пациентов и особенности клинических проявлений. При этом чаще всего отмечают чувство дискомфорта и зуд в области головки полового члена, реже - затруднение и рези при мочеиспускании, а также гнойные или кровянистые выделения из препуциального мешка. Типично позднее обращение больных, которое они обычно объясняют чувством стыда и боязнью выявления венерического заболевания. Иногда даже при первичном обращении можно выявить опухоль больших размеров, глубоко врастающую в кавернозные тела или мочеиспускательный канал с образованием свищей.


Метастазы опухолей в первую очередь поражают паховые лимфатические узлы, увеличение которых при пальпации выявляют у 40-80% пациентов с раком полового члена. Однако у половины больных увеличение размеров лимфоузлов обусловлено лишь воспалительной реакцией на инфицирование поверхности опухоли.
Отдаленное метастазирование наблюдалось у 1-10% больных, чаще всего поражаются легкте, печень, кости и головной мозг. В целом для рака полового члена характерна быстрая опухолевая прогрессия, большинство пациентов, не получавших лечение, умирают в течение 2 лет.


Диагностика


Диагностика в поздних стадиях обычно не представляет трудностей, при начальных проявлениях требуется проведение дифференциальной диагностики с предраковыми заболеваниями, сифилисом, туберкулезом и язвенным баланопоститом. Для уточнения стадии болезни поазано выполнение биопсии новообразования с последующим гистологическим исследованием, а также оценка состояния регионарных лимфатических узлов, поражение которых метастазами опухоли являются наиболее значимым неблагоприятным прогностическим фактором. Для уточнения глубины инвазии опухоли и определения границ резекции рекомендуется также выполнять кавернозографию, при которой даже при незначительной инфильтрации кавернозных тел определяются дефекты наполнения.


Лечение


Золотым правилом при лечении пациентов с карциномой полового члена является парциальная или тотальная пенэктомия. Частота местного рецидивирования после подобных операций при опухолях стадии Т1 и Т2 составляют менее 2%. В связи с тем что пенэкомия является радикальной, но калечащей операцией, были предложены альтернативные методики: лучевая терапия, лазерная коагуляция, криодеструкция и микрографическая хирургия Мохс. Основополагающим принципом этих методик является стремление к полному удалению опухоли при максимально возможном сохранении здоровой ткани.


Пациентам с небольшими поверхностными карциномами полового члена, расположенными на головке и дистальных отделах тела полового члена, показана парциальная пенэктомия. При этом перед началом операции опухоль закрывают стерильной перчаткой, на основание полового члена накладывают жгут. Выполняют разрез по окружности полового члена, отступив примерно 2 см проксимальнее опухоли. Перевязывают поверхностные и дорсальные сосуды. Кавернозные тела пересекают на 1 см проксимальнее линии кожного разреза, раздельно лигируют глубокие артерии полового члена. Уретру выделяют из спонгиозного тела и рассекают на 1 см дистальнее культи кавернозных тел, накладывают швы на белочную оболочку, фасцию Бака и интракавернозную перегородку. Снимают жгут и выполняют тщательный гемостаз. Доросальный кожный лоскуток перегибают книзу через культю, уретра проводится сквозь него через дополнительный разрез и фиксируется кожно-слизистыми швами. Рекомендуется на 5-7 дней дренировать мочевой пузырь. При отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов 5-летняя выживаемость больных раком полового члена после парциальной пенэктомии колеблется от 70% до 80%.


Тотальная пенэктомия применяется при поражении проксимальных отделов полового члена. У основания полового члена делают вертикальный эллипсовидный разрез, отступая не менее 2 см от края опухоли. Разрез продолжают через кожу и мясистую оболочку мошонки по средней линии. Тупо и остро выделяют кавернозные тела, пересекают поддерживающие связки, перевязывают дорсальные сосуды. Уретру выделяют проксимально и дистально, затем пересекают. Пересекают и ушивают кавернозные тела. Эллипсовидный участок кожи размером около 1 см удаляют по средней линии промежности над уретрой, тупо формируют подкожный туннель. Уретру перемещают и фиксируют к вновь сформированному кожному отверстию. Мочевой пузырь дренируют по уретре в течение 5-7 дней.


У ряда пациентов с опухолями, врастающими в мошонку или кости лонного сочленения, возможно комбинированное применение неоадъювантной химиотерапии и расширенного хирургического вмешательства: гемипельвэктомии и гемикорпорэктомии.
Лазерную хирургию в основном применяют при лечении больных раком полового члена на стадии Тis, Т1, и реже Т2.. К преимуществам лазерной коагуляции относят возможное разрушение опухолевой ткани с сохранением нормальной структуры полового члена и его функции, а также минимизацию интраоперационной кровопотери. Недостатками считают сложность определения глубины воздействия излучения и невозможность получения участка ткани для гистологического исследования. В связи с этим глубокая биопсия новообразования с последующим гистологическим исследованием должна предшествовать применению лазерной коагуляции. Лечение пациентов с опухолями полового члена стадии Tis проводят с применением СО2 - лазера и операционного микроскопа. Более инвазиные новообразования обычно требуют комбинированного применения обычного хирургического иссечения опухоли и коагуляции Nd: YAG- лазером.


Лучевая терапия при тщательном отборе больных позволяет получить хорошие результаты при сохранении анатомической целостности и функции полового члена. В то же время широкому применению этого метода препятствует ряд ограничений. Плоскоклеточная карцинома малочувствительна к лучевому воздействию, поэтому для проведения радикального лечения требуются большие дозы облучения. При этом нередко развиваются осложнения в виде уретральных свищей, стриктур и некротических изменений полового члена, которые в ряде случаев требуют вторичной пенэктомии. В настоящее время большинство авторов считают, что лучевая терапия показана молодым мужчинам с небольшими (2-3 см) поверхностно расположенными экзофитными опухолями в области головки полового члена, и пациентам, которые отказываются от радикального хирургического лечения, в том числе и при наличии метастазов. В послеоперационном периоде необходимо проведение регулярных контрольных осмотров для своевременного выявления возможных рецидивов новообразования.

ОПУХОЛИ ПРИДАТКА ЯИЧКА


Опухоли придатка яичка встречаются редко. Большинство публикаций представлено единичными наблюдениями пациентов с этими новообразованиями. Авторы чаще всего выявляли эпителиальные аденоматоидные опухоли и аденомы, содержащие кисты. Примерно в каждом третьем случае были поражены оба придатка, при этом нередко пациенты страдали болезнью Хиппеля-Линдау. Описаны также лейомиома, ангиомиолейома, фиброма, гамартома, ангиома, аденокарцинома.


Чаще всего опухоли придатка встречаются у мужчин в возрасте 20-50 лет. Ранним симптомом заболевания является появление в области придатка плотного, болезненного уплпотнения, которое пациенты чаще обнаруживают самостоятельно. Увеличение новообразования в размерах нередко сопровождается водянкой оболочек яичка или присоединением болей, что характерно для злокачественных опухолей. При этом поверхность опухоли может становиться бугристой.


Низкая специфичность симптомов при опухолях и сравнительно высокая частота встречаемости схожих по клиническим проявлениям заболеваний этой области обуславливает трудности диагностики. Большинство исследователей для уточнения диагноза применяют УЗИ органов мошонки, а в последнее время магнитно-резонансную томографию, и некоторые урологи всем больным с подозрением на опухоль придатка яичка во время первичного осмотра предлагают чрескожную аспирационную биопсию новообразования тонкой иглой (с последующим цитологическим исследованием). Однако окончательный диагноз можно поставить лишь на основании гистологического исследования материала, полученного при оперативном лечении.
Тактика лечения и прогноз у пациентов с опухолями придатка яичка зависят от гистологического строения и стадии новообразования. Большинство специалистов считают, что при доброкачественных опухолях показано их хирургическое удаление, так как при этом появляется возможность уточнить диагноз. Исключение составляют больные с длительно существующими бессимптомными новообразованиями, которые нуждаются в наблюдении. Оперативное лечение таким пациентам показано при увеличении опухоли в размерах или при появлении симптоматики. При злокачественных новообразованиях проводят орхифуникулэктомию, а в зависимости от гистологического строения опухоли и ее распространенности - забрюшинную лимфаденэктомию, а также радио- и химиотерапию.




Вернуться к списку »»
 
© Медарсенал, 2009-2017
Design: GRADES
урология и андрология | нормальная сексология и сексопатология | гинекология и акушерство | Статьи | специалисты | контакты